Ранняя диагностика ДЦП

Ранняя диагностика ДЦП методом оценки генерализованных движений

Ранняя диагностика ДЦП методом оценки генерализованных движений

Девяностые годы прошлого века были объявлены ЮНЕСКО годами изучения мозга, и с тех пор в этой области произошел существенный сдвиг. Причем это касается не только тех сторон, которые широко известны, таких как диагностика с помощью ядерно-магнитного резонанса или новые методы нейрофизиологических, нейрогенетических исследований. Ученые намного продвинулись и в понимании функционирования нервной системы, в частности нервной системы ребенка. Благодаря этому стало возможным выявлять на самой ранней стадии такое грозное заболевание, как детский церебральный паралич. О методе диагностики ДЦП с помощью оценки генерализованных движений мы говорим с доктором медицинских наук профессором Александром Бейнусовичем Пальчиком.

– Александр Бейнусович, что это за метод?

– На протяжении многих лет, особенно в Советском Союзе и в странах постсоветского пространства, основной концепцией функционирования нервной системы были рефлексы. Но со временем выяснилась, что рефлекторная теория не полностью объясняет существование нервной системы младенца. Если посмотреть, как формируются нервные функции у плода, то выясняется, что первая нервная функция возникает на 4-й неделе беременности – и это свободное подергивание нервных прообразов мышечных клеток. То есть первая функция является именно двигательной. Только к 8-й неделе беременности формируется чувствительность, появляются рефлекторные ответы на прикосновения. И третья функция, которая формируется у плода, называется «генерализованные движения».

Раньше, например, в знаменитой книге Альбрехта Пейпера «Развитие нервной системы младенца», эти движения назывались «массивными движениями», то есть о них знали, но, по сути, не обращали внимания.

– Почему?

– Потому что для оценки генерализованных движений необходимо длительное наблюдение. Их невозможно оценить, например, по электрическим сигналам с помощью электромиограммы. А оценивать по образу непросто: движения меняются и необходимо их фиксировать. Это можно сделать с помощью видеозаписи, и когда появились хорошие цифровые видеокамеры, оценивать генерализованные движения стало возможным.

– Что такое генерализованные движения? И что оценивается?

– Оценивается движение ребенка в целом: движения туловища, конечностей, головы. Существуют всего три типа генерализованных движений. Первый формируется с 8-й недели беременности и существует у доношенного ребенка до 1,5– 2 месяцев жизни, а у недоношенного – с поправкой на его гестационный возраст. По-английски эти движения называются «райфинг», и аналога в других языках этому названию нет. Это особый тип движений, которые захватывают все туловище, конечности и голову. Они несколько неуклюжи. Второй тип движений у доношенного младенца появляется после полуторамесячного возраста и носит название «фиджити». Аналога этому слову тоже нет ни в одном языке, по значению это близко к понятиям «суета», «ерзанье». Это совершенно другие движения – более мелкие, с вращательным компонентом. И третий тип движений формируется после 5 месяцев у доношенного ребенка. Это манипуляционные антигравитационные движения, например различные дотягивания; за счет них мы и существуем всю оставшуюся жизнь. Так вот, наиболее значимым для доношенного ребенка является период от 1,5 до 5 месяцев. Он носит название периода основной неврологической трансформации. Этот период не выделяли как основной до конца 90-х годов, и он был открыт в результате множества исследований в области химии мозга и функционирования мозга в целом. Выяснилось, что именно в этот период решается, как ребенок будет развиваться дальше, особенно в плане двигательной активности. Будет ли у него ДЦП или нет. Будет ли у него задержка моторного развития или нет. Более того, оказалось, что некоторые изменения в этот период предопределяют и поведенческие нарушения ребенка в будущем, в частности синдром дефицита внимания или даже аутизм.

– Насколько эффективен этот метод?

– Действительно, для оценки любого метода очень значима его диагностическая ценность. Мало поставить какой-то датчик или взять какой-то анализ, очень важна практическая сторона – насколько тот или иной метод позволяет сделать прогнозы по поводу дальнейшего развития ребенка и насколько эти прогнозы будут верны. Метод, о котором мы говорим: «видеозапись генерализованных движений ребенка» – имеет прогностическую ценность 96%. Что это значит? Если в период основной неврологической трансформации ребенка (от 1,5 до 5 месяцев) сделать видеозапись его генерализованных движений, то можно с вероятностью 96% сказать, разовьется ли у него в возрасте полутора-двух лет (а может быть, и раньше) ДЦП. Прогностическая ценность обычного неврологического осмотра в этот период (от 1,5 до 5 месяцев от момента рождения доношенного ребенка) составляет только 30-40%.

– А как конкретно осуществляется этот метод?

– Метод оценки генерализованных движений достаточно прост: видеокамера устанавливается примерно на уровне 1 м над кроваткой либо ровно по средней линии, либо справа. Оцениваются спонтанные движения ребенка, то есть движения в естественных условиях: у него не должно быть сосок, игрушек, его не должен никто отвлекать. Если ребенок нервничает и хочет есть, его можно покормить, но в этот момент запись не производится. Если ребенок недоношенный, запись проводят суммарно в течение часа: так как сделать видеозапись за  час очень трудно, его набирают «кусочками». Для съемки доношенного ребенка, достаточно 10-минутной суммарной записи. Оценка видеозаписи выполняется трехкратно.

Расшифровывает запись специалист, который владеет определенными знаниями и имеет официальный международный сертификат, подтверждающий его квалификацию.

– Я знаю, что на сегодняшний день в России такой сертификат имеете только Вы.

– Да, это так. У меня два сертификата – по базовому и продвинутому курсу. Отец-основатель этого метода – крупнейший детский невролог Хайнс Прехтол. Он этнический австриец, но проводил свои исследования в Северных Нидерландах.

– Александр Бейнусович, давно Вы применяете этот метод? И расскажите, пожалуйста, о случаях из Вашей практики.

– Такие исследования я провожу с 2004 года. В моей практике было несколько показательных историй. Так, например, мы проводили видеозапись двух детей-двойняшек. Казалось бы, их поведение должно быть одинаковым. Они находились в одних условиях во время беременности матери, имели довольно схожие показатели во время родов, одинаковые неврологический статус во время осмотра в первые сутки жизни и картину на УЗИ. Но на видеозаписи мы увидели, что генерализованные движения этих детей различались, и заподозрили, что у одного из двойняшек разовьется ДЦП. Позднее наш прогноз подтвердился: один ребенок оказался полностью здоровым, а у другого проявился детский церебральный паралич. Были в моей практике и обратные ситуации: ребенку ставили диагноз ДЦП, а мы на записи видели совершенно «приличные» генерализованные движения и поэтому ставили диагноз под сомнение.

Еще раз повторю, что этот метод нацелен на раннюю диагностику ДЦП, и именно в этом состоит его ценность. Но хочу подчеркнуть, что в любом методе существует определенная погрешность, – в мире нет ничего абсолютного.

Журналист    Крылова Елена Павловна