Эпилептический статус у детей

Основные принципы лечения эпилептического статуса у детей

К.Ю.Мухин

Эпилептический статус (ЭС) определяется как длительный (более 30 мин) приступ или частые приступы, следующие друг за другом без полного восстановления сознания. Для практических целей следует считать, что более 3-х генерализованных судорожных приступов, возникающих в течение 24 часов, является состоянием, угрожаемым по развитию ЭС. В среднем, частота ЭС составляет 28 случаев на 100000 населения и максимальна у детей и пациентов с деменцией. Около 5% взрослых больных и 20% детей, страдающих эпилепсией, имели в анамнезе ЭС. ЭС составляет до 4% всех случаев в неотложной неврологии. Смертность при ЭС в условиях отсутствия специализированной помощи составляет до 50%, при адекватном лечении - 5-12%, в зависимости от этиологии.

Различают ЭС вследствие ухудшения течения эпилепсии (обычно, при резком снижении дозы, замене или отмене антиконвульсантов) и при органическом поражении ЦНС (гематома, инсульт, нейроинфекции, экзогенные интоксикации и пр.). В последнем случае заболевание может сразу дебютировать с ЭС. Классификация ЭС выделяет следующие его виды:

Генерализованный ЭС

1. Судорожный
1.1. Тонико-клонический
1.2. Тонический
1.3. Клонический
1.4. Миоклонический

2. Бессудорожный
2.1. Статус абсансов (пик-волновой ступор)

Парциальный ЭС

3. Простой парциальный
3.1. Соматомоторный (джексоновский)
3.2. Соматосенсорный
3.3. При эпилепсии Кожевникова

4. Афатический
5. Сложный парциальный ("психомоторный")

Статус псевдоэпилептических приступов

У детей с наибольшей частотой преобладает ЭС абсансов, генерализованных тонико-клонических приступов, миоклонических и тонических (при синдроме Лен-нокса - Гасто) приступов. Лечебные мероприятия при ЭС строго дифференцированы в зависимости от стадии ЭС.
Выделяют:
1 - предстатус (0-9 мин),
2 - начальный ЭС (10-30 мин),
3 - развернутый ЭС (31 -60 мин) и
4 - рефрактерный ЭС (свыше 60 мин). В 1 стадии лечебные мероприятия выполняются на догоспитальном этапе; во 2 и 3 - в условиях палаты интенсивной терапии невро-логического отделения и в 4 - в реанимационном отделении. Во 2-ой стадии необходимо проведение всех диагностических мероприятий для выявления этиологии ЭС и мониторинга показателей жизненно важных функций. Лечебные мероприятия вклю-чают:

Предстатус

• обеспечение проходимости дыхательных путей
• оксигенотерапия
• диазепам ( в 2 мл 10 мг ) вв 0.25 мгкг, скорость введения - 4 мгмин. Возможно повторять неоднократно каждые 15 мин. Суммарная доза препарата в сутки не должна превышать 40 мг. Побочно: угнетение дыхания.

Ранний статус

• диазепам или лоразепам вв. Лоразепам (в 1 мл 4 мг) 0.1 мгкг со скоростью 2 мгмин. Вводится 1 или 2 раза с интервалом в 20 мин, суммарно не более 4 мг. Побочно: развитие толерантности после 1-2 инъекций; редко - угнетение дыхания, артериальная гипотензия.
• фенитоин ( дифантоин ) ( в 5 мл 250 мг )вв. Развес- ти в физиологическом растворе 5-20 мгмл. Дозировка 20 мгкг со скоростью 50 мгмин. Возможно введение препарата каждые 6 часов в дозе 5 мгкг вв или орально через зонд. Побочно: остановка сердца, арте- риальная гипотония, флебосклероз.
При отсутствии фенитоина возможно введение оксибутирата натрия (ГОМК) (в 1 мл 20% раствора - 200 мг) вв. Дозировка 100-150 мгкг со скоростью 400 мгмин. Побочно: гипокалиемия.

Развернутый статус

• диазепам или лоразепам
• фенобарбитон ( в 1 мл 200 мг )вв. Дозировка детям до 1 года - 20 мгкг, далее - 12-15 мгкг со ско- ростью до 100 мгмин. Разовая доза не должна превы- шать максимальной возрастной или быть более 1000 мг. Возможно введение препарата каждые 8 часов в дозе 3- 5 мгкгсут орально через зонд. Побочно: снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыха- ния, угнетение сознания, артериальная гипотензия.

Рефрактерный статус

• интубирование пациента с переводом на искусственную вентиляцию легких в реанимационном отделении
• барбитуровый наркоз: введение тиопентала ( в 1 мл 2.5% раствора 25 мг ) вв в средней дозировке 100- 250 мг в течение 20 сек. При отсутствии эффекта до- полнительное введение препарата в дозе 50 мг вв каждые 3 мин до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мгкг вв каждый час ( желательно с контролем уровня пре- парата в крови ). Продолжительность барбитурового наркоза обычно составляяет 12-24 часа. Осложнения: снижение сократительной способности миокарда, угне- тение дыхания, артериальная гипотензия, токсический гепатит и панкреатит, анафилактический шок.
• после ликвидации ЭС и при восстановлении сознания переход на оральный прием антиконвульсантов.

Во время 2-4 стадий ЭС проводится дополнительная терапия, направленная на коррекцию жизненно важных функций, электролитных нарушений, борьбу с отеком мозга (дексаметазона натриевая соль 4 мг вв каждые 6 часов или маннитол 1.0-1.5 гкг вв капельно со скоростью 60-80 капель в мин).

Правильный подбор антиконвульсантов в соответствии с формой эпилепсии, назначение их в адекватных возрастных дозировках, а также постепенная замена од-них препаратов на другие - являются основными контролируемыми врачом факторами профилактики развития ЭС.

Стоимость услуги

Прайс-лист