Недержание мочи

Существует широко распространенное мнение, согласно которому литература по недержанию мочи очень велика, а проблема эта досконально изучена. Но это мнение совершенно необосновано. Решив проверить, как обстоят дела в реальности, мы обнаружили, что все на самом деле иначе: серьезных литературных источников единицы, а научных идей, которыми руководствовались авторы, еще меньше.

 

Проблема недержания мочи - одна из ключевых в педиатрических дисциплинах. Описанное еще на заре научной медицины (Тит Лукреций Кар, I век до н. э., Авиценна, XI век), недержание мочи стало предметом тщательных научных изысканий лишь с работ Жана-Луи Пти (1674-1750), стремившегося дифференцированно подойти к этому нарушению.

 

Следует обратить внимание на то, что до настоящего времени не вышло ни одной фундаментальной работы - кроме нашей монографии "Недержание мочи и кала" (1985), в которой недержание мочи рассматривалось с психопатологических позиций. Почти все исследования недержания мочи, которые цитируются в специальной литературе, принадлежат урологам, невропатологам, психологам, педиатрам, хирургам, рентгенологам, специалистам по ЭЭГ и т. д. (И. П. Брязгунов, П. К. Яцык, 1974; А. Я. Духанов, 1940; Г. А. Клячкин, 1921; А. А. Колтыпин, П. А. Пономарева, 1942; А. Я. Креймер, 1969; 3. П. Кузнецова с соавт., 1979; Б. И. Ласков, 1962; А. Г. Пугачев с соавт., 1974; С. В. Рацюте-Бутинавечене , 1966; В. А. Смирнов, 1957; А. Я. Штесс, 1936; И. М. Эп-штейн, 1949; R. Q. Bar, M. D. Levine, 1977; R. Deb-re, М. belong, 1957; В. Hallgren, 1957; J. P. Howard, 1983; M. E. Jenkins, 1981; W. Kemper, 1953; H. D. Unrein, 1978).

 

Монография Б. И. Ласкова и А. Я. Креймера "Энурез" (1975), подробно анализирующая все стороны истории изучения недержания мочи и кала, уверяет, что энурез это "заболевание монопатогенетическое, но полиэтиологическое", при котором не бывает никаких органических форм, что "среди больных ночным недержанием мочи много олиго-френов и особенно невропатов", что лечить эту болезнь должны только невропатологи, педиатры, а иногда и терапевты (детские психиатры в этой самой солидной из всех монографий о недержании мочи даже не упоминаются). Единичные же работы детских психиатров (Н. Е. Буторина, 1968; Б. Л. Шпрехер, 1973; Z. Valcova, 1971) или детских психотерапевтов (Ю. М. Лейдман, 1978) в общей форме лишь констатируют существование разных клинических форм недержания мочи и в связи с этим высказывают предположение о необходимости их дифференцированного лечения.

 

В России одним из основоположников изучения недержания мочи считается Александр Леонтьевич Эберман (1830-1902), уролог, автор нескольких работ о недержании мочи. Имеется несколько библиографических источников по недержанию мочи. Упомянем работу В. Л. Ямпольского "Указатель отечественной и иностранной литературы о ночном недержании мочи" (Труды Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Л., 1959, т. 95, с. 219-244) и уникальную монографию Г. 3. Ина-саридзе "Библиографический указатель отечественной урологии и смежных областей за 100 лет (1855-1955)". Пятый том, в котором речь идет о недержании мочи, вышел в Тбилиси в 1972 году.

 

Читая эти библиографические указатели, обнаруживаешь, что это только на первый взгляд литература о недержании мочи необозрима - на самом деле ее не так много: например, из 30000 публикаций, приводимых в пятитомнике Г. 3. Инасаридзе, лишь 142 источника посвящены проблеме недержания мочи (большинство из них принадлежит невропатологам, психиатрам и педиатрам). Всего 142 источника! Можно, конечно, укорять Г. 3. Инасаридзе, что не все работы включены в его книгу, но ведь все основные-то публикации в книге тбилисского уролога отражены, а если какие-то выпали, то они не делают погоды.

 

Таким образом, несмотря на многовековую историю изучения недержания мочи и кала, эта проблема фактически не освещена с психопатологических позиций, в ней много белых пятен, какой вопрос не затронешь, везде обнаруживаются неясности, противоречия, спорные места, ликвидировать которые, естественно, не под силу одной, даже самой обстоятельной, публикации.

Все виды недержания мочи (кроме неуточненных) обозначаются по МКБ-9 шифром 307.6. Неуточненные формы обозначаются шифром 788.3.

 

Подробно свои взгляды мы изложили в монографии "Недержание мочи и кала" (М., Медицина, 1985). В настоящей же книге мы кратко повторим основные тезисы нашей монографии, добавив к ним те сведения, которые не были включены в нее.

 

Человек двояк: он одновременно и животное, и социальное существо. Все взросление человека это процесс неуклонной его социализации; в конце концов животное начало подавляется до такой степени, что человек полностью подчиняет себя требованиям общественного поведения, то есть становится культурным.

Культура это механизм подавления человеком своих инстинктов и всего иного, доставшегося ему от первобытных предков.

 

Прага, императорский дворец, пир, в центре внимания знаменитый датский астроном Тихо Браге (1546-1601). Выпито много, мочевой пузырь переполнен, пойти же в туалет не позволяет ученый и учтивый разговор о звездах, о Боге, о красоте. Не выдержав давления, мочевой пузырь лопается, Тихо Браге тут же умирает.

Вот это и есть культура, поведение астронома - это поведение человека, а не животного, хотя, конечно, разумнее было бы прервать на время шибко интересный разговор и сходить в туалет или, зная свою склонность к долгим беседам, не употреблять слишком много жидкости. Тихо Браге умер от разрыва мочевого пузыря, но не допустил, чтобы моча непроизвольно полилась из него. Он оказался выше своей биологии даже ценой собственной жизни. У детей же социализация никогда не достигает такой степени, как у взрослых. Поэтому у них и встречаются часто те расстройства, которые обходят взрослых стороною.

 

Недержание мочи может встречаться в рамках системных психоневрологических расстройств или быть сопутствующим признаком разнообразных психоневрологических нарушений (табл. № 4).

 

Недержание мочи следует диагностировать лишь с 3-3,5 лет. Если к этому периоду навыки мочевыделения не сформировались, ребенка следует проконсультировать у специалиста.

 

Недержание мочи и кала может быть патологическим и непатологическим. Если поблизости не оказалось туалета либо он, как это часто бывает в школе, был занят курящими старшеклассниками, изгоняющими "малышню", чтобы та им не мешала; если у ребенка не формируют навыки опрятности (как это часто бывает в детских домах), если недержание мочи и кала чрезвычайно редко и не сочетается с симптомами психоневрологической или иной патологии, речь должна идти о непатологических явлениях, требующих не помощи врача, а социально-бытовых воздействий (то, что сегодня еще не патологическое, завтра может стать патологическим, - это аксиома).

 

Патологические же формы недержания мочи лишь те, которые являются частью того или иного синдромологического образования. Недержание мочи и кала вне определенного синдрома - абстракция и фикция. В дальнейшем речь будет идти только о патологических формах недержания мочи и кала.

Мы выделяем 3 основных механизма патологических форм недержания мочи и кала: 1) врожденное отсутствие механизмов, способствующих появлению в будущем условного рефлекса на моче- и кало- выделение; 2) медленное формирование условного рефлекса регуляции кало- и мочевыделения; 3) утрата указанного рефлекса в результате действия различных неблагоприятных факторов.

 

Если ребенок мочится в белье от рождения, речь идет о первичном недержании мочи. Если между появлением недержания мочи и временем формирования условного рефлекса на мочеиспускание был светлый промежуток, когда ребенок не мочился под себя, речь идет о вторичном недержании мочи (Б. И. Ласков, 1961). Первичное недержание мочи всегда дизонтогенетическое (В. В. Ковалев, 1974), т. е. обусловлено асинхронией, диспропорцией или ретардацией развития во внутриутробном периоде или в первые 1-3 года жизни. Дизонтогенез может быть вызван наследственными факторами (наследственное недержание мочи) или резидуаль-но-органическими причинами (патология беременности, родов, первых 3-х лет жизни ребенка). В последнем случае мы говорим о первичном неврозоподобном недержании мочи, обусловленном ранней органической неполноценностью нервной системы. Нередки сочетания действия наследственного и резидуально-органического факторов в происхождении указанной патологии.

 

Вторичное недержание мочи еще более различно по происхождению и может быть вызвано в возрасте после 3-4 лет различными психогенными факторами (невротическое, патохарактерологическое недержание мочи, а также недержание мочи в рамках психогенных психозов), душевным заболеванием (шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз и т. д.), текущими органическими и соматическими заболеваниями, разрушением навыка регуляции мочеиспускания в результате черепномозговых травм, нейроинфекций. Последний вид патологии получил наименование энцефалопатического. Нередко сосуществование дизонтогенетических и энцефалопатических расстройств; разграничение их не всегда возможно.

 

                                                                 Таблица № 4

Первичное недержание мочи

 

1. Вследствие врожденного анатомо-физиологическо-го дефекта урогениталыюй сферы.

2. Вследствие глубокого врожденного слабоумия с недоразвитием всех функций (праксиса).

3. Вследствие дисфункции созревания механизмов мо-чевыведения.

4. При рано начавшихся психических заболеваниях (шизофрения, эпилепсия, синдром Каннера и т. д.).

 

Вторичное недержание мочи 

 

1. Психогенное недержание мочи вследствие неблагоприятных социально-психологических воздействий:

  а) невротическое;

  б) патохарактерологическое;

  в) смешанное;

  г) в рамках психогенного психоза.

2. Вследствие травматических повреждений урогенитальной сферы.

3. Энцефалопатическое недержание мочи - в результате нейроинфекций и черепно-мозговых травм.

4. При соматических заболеваниях (цистит и др.).

5. Психотическое недержание - вследствие шизофрении и других психических заболеваний, начавшихся после сформирования функции регуляции мочевыделения.

 

Таким образом, недержание мочи неоднородно: это симптом различных заболеваний. Лишь в тех случаях, когда недержание мочи происходит во сне и носит явно самостоятельный, относительно изолированный характер, мы будет употреблять традиционный термин "энурез". Во всех остальных случаях речь может идти лишь о симптоме недержания мочи.

 

Невроз мочеиспускания

 

К невротическим расстройствам мочеиспускания относятся не только дневное и ночное недержание мочи невротического происхождения, не только невротическая задержка мочеиспускания, но и некоторые другие невротические расстройства, выступающие самостоятельно, а чаще всего сочетающиеся друг с другом. Весь этот комплекс невротических нарушений мы именуем невротической дизурией. В одних случаях это расстройство может рассматриваться как синдром (тогда лучше говорить о синдроме невротической дизурии) различных видов неврозов, в других - может быть относительно самостоятельным расстройством, изолированным от других невротических нарушений. В последних случаях мы предпочитаем говорить о неврозе моче-выделительной системы (синоним - невроз мочеиспускания) как об относительно самостоятельной форме системного невроза (по аналогии с логонев-розом). Составные части синдрома невротической дизурии и невроза мочевыделения разнообразны, в основном это невротическая задержка мочеиспускания, невротическое недержание мочи, невротическая полиурия, невротическая никтурия, невротическая поллакиурия.

 

Невротическая поллакиурия проявляется резким учащением мочеиспускания после психической травмы, волнений, при мысли о чем-то неприятном. Встречается чаще всего у лиц женского пола, повидимому, вследствие большей эмоциональности, впечатлительности и других свойств характера, типичных для женщин. Нередко невротическая поллакиурия закрепляется по типу условного рефлекса.

Невротическая никтурия - перемещение выделения основного количества мочи с дневного времени на ночное. В дневное время отмечается нормальное выделение мочи или олигоурия.

 

Больная 16 лет, обратилась за помощью в связи с тем, что у нее во время ночного сна иногда бывает недержание мочи, но более всего ее мучало учащение мочеиспускания в ночное время: "Я просыпаюсь за ночь 7-8 раз (почти каждый час), чтобы помочиться; количество мочи всегда небольшое, а иногда, не успев встать с постели, обнаруживаю, что уже упустила мочу в белье. Я много раз обращалась к урологу, меня внимательно обследовали, но никакой патологии не находили. Уролог посоветовал проконсультироваться у психиатра".

 

Больная рассказала, что примерно полгода назад, когда у нее возник указанный комплекс нарушений, она познакомилась с 18-летним студентом, и они начали половую жизнь. Чтобы не забеременеть, будущая наша пациентка использовала различные приемы, но в основном следующий (слышанный ею от матери): после полового акта она упускала немного мочи, чтобы та попала во влагалище. Через 3-4 недели молодые люди поссорились и больше не встречались. У пациентки снизилось настроение, она с трудом засыпала, мучили сновидения об интимных отношениях со своим молодым человеком, стала раздражительной, нетерпеливой. Чем чаще в сновидениях она вступала в половые отношения с молодым человеком, тем чаще возникали позывы на мочеиспускание и появлялось недержание мочи, после которого она мгновенно просыпалась. 

 

Постепенно пациентка заметила, что днем она стала мочиться несколько реже, чем прежде, зато ночью "не успевала бегать в туалет". Все это еще больше усиливало общеневротические явления.

Больной были назначены транквилизаторы и проведено внушение седативного содержания, которое больная записала на магнитофон и прослушивала перед засыпанием. Спустя приблизительно месяц она сообщила, что все нарушения у нее исчезли.

 

Одна из пациенток обратилась по поводу комплекса невротических расстройств, особенно усиливавшихся когда больная вынуждена покидать свой дом: нарушался сон, настроение и т. д. Помимо этого отмечалась задержка моче- и каловыде-ления, на которую она уже не обращала особого внимания, привыкла к ней, хотя в начале болезни она очень переживала это расстройство.

 

С детства эту женщину воспитывали очень строго, ей внушалась крайняя брезгливость и чистоплотность. Она никогда не питалась в столовых. Приготовляя пищу, тщательно перемывала ее (мясо она, по ее выражению, стирала по полтора-два часа). Общественными туалетами пользоваться боялась. Поэтому никогда не ездила на большие расстояния на поездах и автобусах - только самолетами. На работе туалетом тоже не пользовалась: при необходимости брала такси и мчалась домой. Если, однако, все-таки приходилось ехать в поезде либо до домашнего туалета не могла добраться - общественным туалетом все равно ни под каким предлогом не пользовалась: даже по два-три дня. В первый день обычно было тяжело, но на второй день наступало облегчение. Как только приезжала домой - мочеиспускание и дефектация немедленно нормализовались без всяких последствий.

 

У другой нашей пациентки - тоже 40-летней женщины и тоже с тревожно-мнительным характером и крайней чистоплотностью - задержка реализации физиологических надоб-нрстей наступала, если нарушался многолетний стереотип, к которому она привыкла. Заключался он в том, что нужно было непременно включить радиоприемник, и если из него неслась музыка, моче- и каловыделение проходило без всяких трудностей. Подобный условный рефлекс был столь силен, что больная фактически не могла пользоваться туалетом вне дома, хотя порой и носила в сумочке портативный радиоприемник.

 

Нарушался стереотип моче- и каловыделения - становилась раздражительная, капризная, бросало то в жар, то в холод, немели конечности, подкатывался комок к горлу, сры-. валась на первом попавшемся человеке (в том числе и на сослуживцах). После опорожнения мочевого пузыря или прямой кишки все невротические расстройства проходили бесследно. И так до следующего раза.

 

Невротическая полиурия - одно из наименее изученных невротических расстройств мочеиспускания. Встречается, по-видимому, очень редко.

 

Больная 28, дважды рожавшая, обратилась с жалобами на многократное выделение большого количества мочи: "Откуда у меня столько берется? Я выделяю по 8-9 литров мочи в день, и так продолжается уже 3 месяца".

 

В процессе беседы с больной обнаружилось, что примерно 4 месяца назад у нее произошел тяжелый конфликт на работе, сильно ущемлявший ее человеческое и профессиональное достоинство. Нарушился сон, снизились настроение, аппетит, стала слезливой и раздражительной. Если кашляла или поднимала тяжести, то отмечала, что по каплям выделяется моча, чего никогда прежде не бывало. Одновременно обнаружила, что мочеиспускание, хотя и не участилось и не стало болезненным, но стало очень обильным. В то же время жажды не было. Больная многократно консультировалась у урологов, которые, кроме недержания мочи при напряжении, ничего у нее не находили.

 

По поводу невротических расстройств больная обратилась к психиатру, который расценил увеличение количества выпускаемой мочи как невротическую полиурию. Психотерапевтическое воздействие в сочетании с седативными препаратами постепенно ликвидировало не только общеневротические симптомы, но и полиурию и недержание мочи при напряжении.

 

Патогенетические механизмы многих невротических нарушений мочеиспускания (особенно таких, как полиурия) фактически не изучены, хотя с точки зрения психопатологии и общебиологических закономерностей их можно отнести, главным образом, к истерическим.

 

Патохарактерологическое недержание мочи

 

Патохарактерологические реакции как вид болезненного реагирования на реально существующие микросоциально-психологические неприятности нередки в детском и подростковом возрасте. Среди патохарактерологических реакций, протекавших с недержанием мочи, выделяются реакции активного и пассивного протеста. При других патохарактерологических реакциях недержание мочи (и часто сочетающееся с ним недержание кала) встречается редко.

 

Почти всегда недержание мочи и кала как патохарактерологическая реакция протеста отмечается в бодрствующем состоянии, носит осознанный характер и относится к категории сверхценных переживаний.

4-летнюю девочку, чрезмерно привязанную к матери, отдали в детский сад. Мать вышла замуж и не хотела, чтобы дочь "надоедала" новому мужу. Дочь очень не хотела идти в детский сад, не хотела отрываться от матери и своего дома, не хотела, чтобы уменьшилось то внимание, которое она привыкла получать. Когда ее вели в детский сад, девочка кричала, упиралась, упрашивала мать не отдавать ее. Все было напрасно - мать твердо решила, чтобы дочь поменьше бывала дома. Это вскоре поняла и девочка. Педагоги заметили, что она изменилась: снизилось настроение, стала замкнутой, задумчивой, молчаливой. Она не нарушала дисциплину и мало чем выделялась из сверстниц, но видно было, что девочка погружена в какие-то переживания. Через некоторое время в дневное время у девочки возникло недержание мочи и кала. Первый раз это обнаружилось после того как девочку привел в детский сад ее отчим. Потом эти явления стали учащаться. Мать проконсультировала дочь у невропатолога, уролога и проктолога, которые не обнаружили у девочки никакой патологии, затем обратилась за психотерапевтической помощью. У девочки были диагностированы Патохарактерологические реакции протеста в виде недержания мочи и кала, а также длительная невротическая депрессия. Родителям было объяснено, что если они не вернут девочку домой, то у нее может развиться более стойкая деформация характера в виде патохарактерологического формирования личности с недержанием мочи и кала. Родители выполнили советы врача. Девочка получала j-ранквилизаторы. Через несколько недель больная была здорова.

 

Касаясь проблемы патохарактерологических расстройств, связанных с воспитанием и иными социальными факторами, неизменно приходится затрагивать проблему отграничения болезненных реакций от неболезненных. Говоря о частом недержании мочи и кала патохарактерологического гене-за, мы предполагаем, что все подобные реакции болезненны, ибо при них нарушается главнейшее свойство цивилизованного человека - держать в чистоте свое тело за счет регуляции функции физиологических отправлений. Другое дело, что Патохарактерологические реакции могут быть редкими и частыми, более вытекающими из ситуации или сливающимися с невротическими и психопатическими механизмами.

От так называемых неболезненных форм недержания мочи и кала до болезненных один шаг.

 

Мальчику 9 лет. Совершенно здоров. Пошел в школьный туалет, а там старшеклассники курят. Выгнали мальчишку, не дав опорожнить мочевой пузырь. К концу урока обмочился: не выдержали сфинктеры уретры.

 

На следующий день опять в туалет не пустили. Очень разозлился. Как только начался урок, обмочился. Да так, чтобы все это сразу же распознали. С вызовом заявил учительнице:

- Не наведете порядок в туалете - стану мочиться в классе. Белье свое испачкаю, а вам назло сделаю. Учительница тоже встала в позу.

- Ах, так! Ну и мочись.

И стал мочиться на уроках. Привык к этому. Закрепилась реакция протеста, а ведь когда-то начиналось все это в общем безобидно.

 

Неврозоподобное непроизвольное мочеиспускание

 

Этот вид патологии проявляется главным образом во сне и поэтому подобные случаи могут быть расценены как энурез, но обязательно с добавлением соответствующего прилагательного.

 

Если психогенные формы недержания мочи являются социально обусловленными и вызываются лишь психогенными факторами, то неврозоподоб-ное недержание мочи порождается биологическими дефектами: определенной патологической наследственностью, патологией беременности, родов, пост-натального периода. Неврозоподобное (врожденное или приобретенное) недержание мочи - понятие сборное, включающее множество разнородных явлений, объединенных отсутствием психогенного происхождения, прогредиентности, заметного переживания своего страдания и других критериев (см. табл. 1). Роль наследственности в происхождении различных случаев недержания мочи различна. Когда речь идет о психогенных формах недержания мочи, то наследственно обусловленные особенности конституции больного (психической и физической) могут играть предрасполагающую роль. На подобный locus minoris resistentiae падает неблагоприятный психогенный фактор, и возникает комплекс психогенных расстройств, включающий недержание мочи. Что же касается неврозоподобного недержания мочи, то в одних случаях роль наследственности аналогична роли наследственности при психогенном недержании мочи (только тут провоцирующую, определяющую роль играет не психогенный фактор, а фактор ранней резидуально-органической неполноценности нервной системы или разрушение сформировавшейся функции регуляции мочевыве-дения благодаря нейроинфекциям или ушибам головы и сотрясения мозга в постнатальном периоде), в других случаях наследственная отягощен-ность столь выражена, что является единственной причиной появления недержания мочи. Возможны и смешанные формы.

 

Мы выделяем первичный неврозоподобный энурез, который включает три формы (наследственно обусловленную, вызванную патологией беременности, родов и первых лет жизни, и смешанную), разграничение которых не всегда возможно, и вторичный неврозоподобный энурез, возникший в возрасте 3-4 лет и старше под влиянием мозговых инфекций и травм.

 

Любое врожденное недержание мочи всегда в большей или меньшей степени дизонтогенетиче-ское.

Как уже отмечалось, в происхождении первичного неврозоподобного энуреза главную роль играют наследственные и резидуально-органические факторы. Практически у всех подобных больных имеются родственники, у которых когда-то были нарушения контроля мочеиспускания: в одних случаях из поколения в поколение многие прародители и родственники до определенного возраста мочились во сне, в других случаях аномалии со стороны уроге-нительной сферы были почти незаметны, но все же имелись; тщательный сбор анамнестических сведений обычно обнаруживает в таких семьях людей, у которых было недержание мочи па фоне опьянения, во время родовых потуг, сильного волнения, хотя в неэкстремальных ситуациях проявлений недержания мочи не было.

 

Если наследственный фактор является фактически единственной причиной непроизвольного мочеиспускания, то можно говорить о наследственном энурезе. Чаще же наследственная предрасположенность реализуется действием органических факторов в период беременности, во время родов и в первые годы после рождения. Понятно, что в последнем случае клиническая картина будет смешанной: помимо недержания мочи (выступающего в наиболее изолированном виде при наследственной форме первичного неврозоподобного недержания мочи), будут определяться признаки гипердинамии, церебрастении и другие остаточные явления раннего резидуально-органического церебрального дефекта.

 

Первичный неврозоподобный энурез чаще всего бесследно проходит: у больных медленно формируются навыки регуляции мочеиспускания во сне, причем эта функция постепенно сравнивается с нормой. При вторичном же неврозоподобном энурезе указанная функция, в той или иной степени разрушается уже будучи сформированной, что обусловлено более или менее значительным поражением центральной нервной системы. Обычно это бывает вследствие перенесенных нейроинфекций, черепно-мозговых травм, при церебральном объемном процессе. Поскольку основное расстройство у этих лиц ярко выражено, то такой незначительный признак, как недержание мочи, от которого никто еще не умирал, естественно не привлекает к себе особого внимания.

 

Что общего в клинической картине разных видов первичного неврозоподобного непроизвольного мочеиспускания наследственного или резидуально-органического происхождения?

Первое, что обращает на себя внимание, - это то, что, как уже отмечалось, больные не переживают из-за своих нарушений. Будь то неврозоподоб-ное заикание, тик или недержание мочи, они относятся к ним безразлично. На словах больные, правда, хотят избавиться от этих нарушений, но это только на словах. Чем больше удастся заставить больного следить за собой, выполнять инструкции врача, чем больше будет фиксировано внимание больного на его заболевании (в сочетании, конечно, с другими методами воздействия), тем быстрее наступит избавление от неврозоподобных расстройств.

 

На первый взгляд любой психически здоровый человек должен страдать от любой формы недержания мочи, так как неопрятность несвойственна человеку, но только взрослому человеку и без психических аномалий. Когда же речь идет о детях, то у них навыки опрятности формируются постепенно, в результате воздействия социальной среды. К тому же у детей инфантильных, примитивных обнаруживается снижение эстетических представлений. На словах они рады бы избавиться от недержания мочи, они якобы страдают от него, а на деле же этого нет.

 

Более того, страдание страданию рознь: мы говорим не о страдании вообще как об общечеловеческом понятии, а как о проявлении невротического переживания, т. е. о клинической категории.

 

В тех случаях, когда на фоне первичного неврозоподобного энуреза возникали невротические наслоения, переживание собственной болезни стояло не на первом месте (каждый врач знает множество случаев, когда больной долгие годы оправлялся во сне под себя и как больной не переживал из-за этого, хотя как умственно полноценный, цивилизованный человек хотел бы избавиться от болезни). Главное, что мучило больных - это отношение к ним окружающих. Если те узнавали об их болезни, если над ними подтрунивали и иронизировали, то чрезмерные человеческие реакции потом переходили в невротические. Для лиц с неврозоподобным энурезом страшен не энурез (они его почти или вовсе не переживают), а то, что о нем узнают окружающие и будут смеяться. Именно поэтому больные отказываются ехать в пионерский лагерь и находиться в других общественных местах, где неминуемо окружающие узнают об их болезни. Более того, оказавшись в больнице, пионерском лагере или в другом людном месте, они начинают строго выполнять режим, контролировать себя (то, чего они не делали дома), и недержание мочи у них, как правило, прекращается. Вернувшись домой, они вновь перестают следить за собой, при этом неврозоподобный энурез появляется вновь.

 

Как часто возникают вторичные невротические наслоения на неврозоподобный энурез? Это неизвестно, ибо никто из исследователей так детально не дифференцирует эти нарушения. По нашим сведениям, в значительной степени носящим хаарактер общих впечатлений, невротические наслоения на первичное неврозоподобное недержание мочи встречаются у очень небольшого числа подростков и юношей, фактически у единиц, у остальных же невротических наслоений не бывает.

 

С появлением невротических наслоений появляются как бы два заболевания, что затрудняет лечение больного. Что же касается данных ЭЭГ и результатов других параклинических исследований, то и при невротическом и при неврозоподобном энурезе, принципиальных различий нет, хотя у больных с неврозоподобным недержанием мочи выраженность резидуально-органической патологии всегда больше, чем у лиц с невротическим недержанием мочи, особенно если речь идет не о наследственном неврозоподобном непроизвольном мочеиспускании (оно всегда первичное), а о вторичном или о первичном, но вызванном перинатальной или постанатальной патологией.

 

Неврозоподобное недержание мочи характеризуется также монотонностью, однообразием проявлений, независимостью от тонких психических переживаний, прямой связью с соматическим неблагополучием, физической усталостью, метеорологическими и климатическими факторами (так называемые весенне-осенние учащения непроизвольного мочеиспускания, усиление недержания мочи при переохлаждении).

Как бы ни были важны сведения об этиологии недержания мочи, самое главное для врача - это знание патогенеза. Без этого невозможна успешная терапия. Поэтому каждый врач обязан стремиться понять интимные механизмы заболевания, чтобы назначить адекватную терапию.

 

Проблему патогенеза разных видов неврозоподобного недержания мочи можно сформулировать следующим образом: что передается по наследству, что недоразвивается, что повреждается в результате органического церебрального заболевания?

 

Патогенетические варианты неврозоподобного недержания мочи

 

Я выделяю четыре патогенетических варианта первичного неврозоподобного недержания мочи:

1) вследствие профундосомнии; 2) вследствие дисфункции сфинктеров уретры; 3) вследствие дисфункции мочевого пузыря; 4) смешанные формы (в том числе и случаи невыработки или утраты праксиса). В вычленении этих вариантов играют роль и клинический подход, и данные параклинических исследований.

У большинства больных с первичным неврозоподобным недержанием мочи имеет место слишком глубокий сон. Других нарушений у них нет. Чересчур глубокий сон (профундосомния) вызывается наследственными факторами или органической церебральной патологией. В практике любого врача встречаются семьи, все члены которых спали очень глубоко и у большинства из них до определенного возраста были нарушения мочеиспускания. Каждый врач знаком с детьми, у которых профундосомния вызвана их повышенной утомляемостью за счет церебрастении или чрезмерной гиперактивности во второй половине дня. "Набегается, а потом спит как убитый; его и пушкой не поднимешь в туалет", - говорят о таких детях.

 

Какие же клинические критерии могут убедить врача, что перед ним находится больной с профундосомнией? Таких критериев несколько: 1) ребенок обмочился и продолжает мокрый спать, лишь в крайнем случае переворачивается на другой бок;

2) непроизвольное мочеиспускание возникает не под утро, когда мочевой пузырь переполнен, а в первой половине ночи, очень часто в первые 2-3 часа сна; 3) эти больные обычно говорят, что им вообще не снятся сны или сновидения чрезвычайно редки; 4) выделенное количество мочи очень невелико. Такой вид непроизвольного недержания мочи бывает лишь во время продолжительного сна, в основном ночью. Недержание мочи во время дневного сна, имеющее подобный патогенез, встречается относительно редко.

 

Начиная с 1953 года, когда были опубликованы работы Е. Aserinsky, N. Kleitman и др., выделяются две основные фазы сна: медленный сон (синонимы: медленноволновый, синхронизированный, ортодоксальный сон и др.) и быстрый сон (синонимы: парадоксальный, ромбэнцефалический, активированный, сон со сновидениями и т. д.). Каждый вид сна имеет несколько стадий. Были предприняты многочисленные попытки проанализировать ночное недержание мочи с точки зрения нарушения указанных фаз сна. Полученные результаты оказались весьма противоречивыми и клинически недостаточно убедительными. 

 

Полиграфическое изучение циркадных ритмов сна - бодрствования, несмотря на очевидные достижения, все еще недостаточно для познания интимных сторон проблемы сна и сновидений. Со временем развитие техники, безусловно, поможет расшифровать еще не исследованные механизмы сна, но пока эта проблема далека от разрешения и поэтому главным инструментом врача остается метод клинического анализа. Этот метод показывает, что чрезмерное углубление сна (видимо, совпадающее с углублением и удлинением фазы медленного сна) при некоторых формах неврозоподобного недержания мочи есть объективная реальность, которую не подвергает сомнению ни один серьезный исследователь. 

 

Но тут неизбежно встает вопрос: сон ли слишком глубокий или позыв на мочеиспускание слишком слаб и от этого больной своевременно не просыпается? Повидимому, можно отметить следующие варианты: 1) сон слишком глубок (нет сновидений и т. д.) и поэтому нормальный или тем более слабый позыв на мочеиспускание не доходит до корковых центров; 2) сон нормальный, но позыв слишком слаб. Вероятно, объяснить разную глубину сна в таких случаях можно (помимо причин конституционального свойства) и тем, что сон - явление быстро меняющееся, зависящее от множества разнообразных факторов: сегодня сон глубокий, а завтра неглубокий. Глубина сна меняется даже на протяжении ночи - она крайне индивидуальна и вариабельна.

 

Вторым патогенетическим вариантом первичного неврозоподобного недержания мочи является такой вид этой патологии, при которой нарушается тонус уретральных сфинктеров.

Клиническими критериями диагностики подобного нарушения являются: 1) обмочившись, такие больные сразу же просыпаются; 2) имеется четкая взаимосвязь между количеством выпитой жидкости и частотой недержания мочи: чем больше выпито, тем чаще наступает непроизвольное мочеиспускание; 3) недержание мочи бывает только ночью и только под утро, когда мочевой пузырь уже не в силах выдержать напор мочи; 4) во время мочеиспускания одноразово полностью опорожняется мочевой пузырь, поэтому количество мочи обычно велико.

 

Третьим патогенетическим вариантом первичного неврозоподобного недержания мочи, менее четким и однородным, чем предыдущие, являются различные дисфункции мочевого пузыря без грубого анатомического дефекта. Этот вариант чаще встречается у лиц женского пола: может быть, и потому, что у них уретра короче, чем у мужчин, и по ней легче попадает в мочевой пузырь инфекция.

 

Признаком дисфункции мочевого пузыря является то, что моча выделяется небольшими порциями, за ночь такие пациенты могут обмочиться даже 4-5 раз. Обмочившись, они, как правило, сразу же просыпаются. Иногда позыв на мочеиспускание оказывается неодолимым и требующим немедленного удовлетворения, поэтому, даже уже проснувшись, пациент выпускает порцию мочи в постель. Этот вид патологии часто бывает и вне связи со сном. Помимо гипотонии и атонии мочевого пузыря, могут быть и другие расстройства этого органа без грубого анатомического дефекта. Такие нарушения мы обобщенно и схематически называем дисфункцией мочевого пузыря. Многие типы этой дисфункции еще не изучены, но клинические проявления их описаны.

 

Следует отметить, что в отношении состояния тонуса уретрального сфинктера и мочевого пузыря нет единства мнений даже среди урологов, изучавших наиболее грубые формы недержания мочи, при которых неминуемо должны быть обнаружены явные признаки патологии указанных мышц. Считается, что тонус может быть нормальным, пониженным или повышенным. Некоторые исследователи (В. М. Державин и др., 1981) приходят к выводу, что примерно у 70%' детей с энурезом (всеми формами? - М. Б.) обнаруживается незаторможенный мочевой пузырь как следствие детрузорно-сфинк-терных диссинергий. Однако подобные диссинергии могут появляться и меняться даже на протяжении дня, не говоря о том, что они обязательно возникают и усиливаются во время инструментального обследования.

 

По-видимому, пока следует говорить в более общей форме - не о гипотониях или гипертониях сфинктерно-детрузорной системы (скорее всего оба эти процесса могут сочетаться у одного и того же пациента), а о дистониях, нуждающихся в медикаментозном, физиотерапевтическом, лечебно-физкультурном и психотерапевтическом сбалансировании. Это подтверждает и лечебная практика. Эмпирический опыт, пока еще не опирающийся на безусловные морфологические или физиологические аксиомы, позволяет давать высокоэффективные рекомендации по нормализации тонуса уретрального сфинктера и детрузора мочевого пузыря.

 

Разработанные нами принципы систематики форм недержания мочи, изложенные в монографии "Недержание мочи и кала" (М., 1985), легли в основу исследования, проведенного на кафедре психиатрии 2-го Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова1. Авторы изучили две группы подростков с патохарактерологическим развитием личности по тормозимому (24 человека) и возбудимому (9 пациентов) типам,-страдавших и ночным недержанием мочи. У первых 24 больных ночное недержание мочи было вызвано дисфункцией уретральных сфинктеров и (или) мочевого пузыря, а у последних 9 пациентов - профундосомнией. Авторы подчеркивают, что роль неврозоподобного ночного недержания мочи в усилении у подростков с тормозимым типом личностной патологии выражена сильнее, чем у подростков с возбудимым типом. Это, между прочим, подтверждает преобладание в проведенных нами исследованиях лиц с чертами повышенной тормозимости.

 

Обследование больных с недержанием мочи

 

Многие урологи и педиатры рекомендуют всем пациентам с непроизвольным недержанием мочи проводить следующее обследование: 1) трехразовый общий анализ мочи; 2) анализ мочи по Зим-ницкому; 3) бактериологический анализ мочи;

4) исследование спонтанного ритма диуреза;

5) цистоскопию, микционную цистоуретрографию, выделительную урографию; 6) неврологическое обследование (включая электроэнцефалографию).

 

Подобное обследование (особенно если в него включить и консультацию психиатра) было бы исчерпывающим, однако оно необходимо лишь в единичных случаях - только при подозрении на дисфункцию урогенитальной системы.

 

Обследование у специалистов должно быть целенаправленным, для получения абсолютно достоверной и незаменимой для диагностики и лечения информации. К сожалению, это бывает далеко не всегда. Приведем лишь один пример. В 1909 году Fuchs и Mattauschek опубликовали ряд работ, в которых излагали созданную ими теорию миелодис-плазии. Ее суть сводится к тому что недержание мочи и еще десяток самых разнообразных заболеваний (радикулит, остеохондроз и т. д.) якобы обусловлены незаращением дужек нижних поясничных и крестцовых позвонков. Последнее якобы приводит к сдавлению спинного мозга, а это в свою очередь вызывает непроизвольное мочеиспускание и другие заболевания. С 20-х годов XX столетия, когда рентгенография все быстрее начала входить в арсенал медицинской службы, снимки костей крестцового и поясничного отделов позвоночника стали делать чуть ли не всем больным с недержанием мочи. Кто ищет, тот всегда находит - тоже случилось и тут: у подавляющего большинства лиц с недержанием мочи обнаруживали незаращение дужек позвонков (spina bifida occulta). Эту находку и считали едва ли не единственной причиной недержания мочи. Правда, наиболее осторожные специалисты еще 30-40 лет назад предупреждали: незаращение дужек позвонков встречается и у здоровых людей, и у больных самыми различными расстройствами, не имеющими ни к недержанию мочи и кала, ни к радикулитам, ни к половым нарушениям никакого отношения. Незаращение дужек позвонков говорит лишь об одном: у данного человека имеется замедленный процесс формирования костной системы. Это замедление всегда временно: оно сходит на нет у большинства людей к 10-15 годам (у некоторых позже). Это по существу одна из форм инфантилизма, показатель незрелости организма, в первую очередь его костной системы.

 

Казалось бы, это простая и давно установленная истина, однако и по сей день тысячам детей производят рентгеновский снимок поясничного отдела позвоночника, хотя в этом нет никакой нужды. Тратится множество километров рентгеновской пленки, отнимается время и у пациентов, и у рентгенологов, не говоря о бесчисленных ятрогениях, вызванных обнаружением незаращения дужек позвонков. Больной считает, что врач неспроста послал его на рентгеновское исследование, а на снимке нашли патологию, значит он болен. Начинаются ипохондрические переживания пациента и мучения его родных и близких, которые никоим образом невозможно учесть. И все из-за того, что врач не подумал о том, зачем он направляет человека на обследование, которое в подавляющем большинстве случаев заведомо не несет необходимой диагностической информации, а лишь вызывает психологический и материальный ущерб.

 

В каких случаях необходимо делать снимок костей поясничного отдела позвоночника? Только при стойком недержании мочи, длящемся годами и резистентном к патогенетической терапии; при выраженной неврологической патологии, заставляющей подозревать поражение спинальных механизмов регуляции моче- и каловыделения.

 

Что же касается рентгеноурологических исследований (экскреторная урография, цистоуретрогра-фия, цистоскопия и т. д.), то, по данным подавляющего большинства авторов, у многих детей и подростков выявляются текущие либо перенесенные в прошлом почечные заболевания или некоторые отклонения со стороны урологической сферы (пиело-нефрит, катаральный шеечный цистит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, трабекулярность стенки мочевого пузыря и т. д.). Однако до сих пор остается неясным, какую роль играют эти находки, обнаруживаемые, как правило, случайно, либо у больных с заведомо почечной и урологической патологией. При детальном урологическом обследовании лиц с энурезом очень часто обнаруживается, например, симптом Алексеева-Шрамма, свидетельствующий о паретическом состоянии сфинктера мочевого пузыря, однако как часто этот симптом встречается у лиц без недержания мочи (здоровых или больных урологической патологией) - неизвестно. Тем не менее, если это и случайное совпадение, то и тогда необходимо обследовать у уролога лиц с резистентным к терапии энурезом.

Частое дневное недержание мочи ненсихогенного характера и не обусловленное гипердинамическим синдромом или признаками душевного заболевания является показанием к обязательной консультации у уролога: у многих таких детей встречаются хронический цистит и другие урологические расстройства.

Еще раз повторяем: главным показанием к обследованию ребенка с недержанием мочи у уролога должны быть данные клинической картины. Например, если у девочки (у мальчиков реже) по каплям выделяется моча, необходимо исключить внепузыр-ную эктопию устья одного из мочеточников. Если резко увеличивается выделение мочи ночью, а днем пациент мочится редко, следует исключить контрактуру шейки мочевого пузыря, и т. д.

 

Таким образом, несмотря на то, что урологическое обследование далеко не всегда дает ценную и безусловную информацию, игнорировать его нельзя. Именно лиц с грубой дисфункцией мочевого пузыря и следует направлять на консультацию к урологу, у которого они и должны в дальнейшем лечиться. Больные с первичным неврозоподобным недержанием мочи, обусловленным чрезмерным сном или дистопией уретральных сфинктеров, пациенты с вторичным неврозоподобным недержанием мочи, вызванным грубым органическим поражением центральной нервной системы, больные со всеми видами психогенного недержания мочи и психозами не нуждаются в лечении у уролога. Решить, кто нуждается, а кто нет, могут педиатр, невропатолог, и наконец, конечно, уролог. Врач общего профиля (терапевт, хирург, педиатр) является как бы диспетчером, распределяющим больных по различным специалистам. Если у больного психогенное или психотическое недержание мочи, его направляют к психиатру. Если недержание мочи вызвано дисфункцией мочевого пузыря, -- к урологу. Если в основе первичного неврозоподобного недержания мочи лежит профундосомния и дистопия уретральных сфинктеров, то педиатр сам лечит таких больных или направляет их к невропатологу либо психиатру.

 

Подобные рекомендации должны учитывать не только клинический вариант недержания мочи, но и личностный фон, на котором развилась эта патология. Если в характере пациента явно доминируют тормозимые, возбудимые, инфантильные и другие личностные радикалы, его необходимо проконсультировать у психиатра, который даст рекомендации в отношении не только непроизвольного мочеиспускания, но и коррекции личностных особенностей, мешающих выполнению больным врачебных советов по ликвидации недержания мочи.