МИАСТЕНИЯ и COVID-19

МИАСТЕНИЯ и COVID-19

Сепп Е.К., Ланцова В.Б.
 
Коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19) быстро стала глобальной пандемией, но мало что известно об ее потенциальном воздействии на пациентов с миастенией (MG) [1-7].
Общим патогенетическим механизмом для COVID-19 и MG является повышение уровня провоспалительных цитокинов и хемокинов, что приводит к поражению различных органов и тканей [3].
Рисунки выполнены с помощью программы Biorender.
 
Неврологи из 7 стран (США, Великобритания, Германия, Дания, Италия, Испания и Япония) изучили клиническое течение COVID-19 у пяти госпитализированных пациентов с аутоиммунной MG (четыре с антителами к ацетилхолиновому рецептору, один с мышечно-специфическими антителами к тирозинкиназе) в период с 1 по 30 апреля 2020 года. Двум пациентам потребовалась интубация при гипоксической дыхательной недостаточности, одному пациенту - значительное количество дополнительного кислорода. У одного пациента произошло обострение миастенического процесса. Один пациент, получавший тоцилизумаб для лечения COVID-19, был успешно экстубирован. Двое пациентов получали иммуноглобулин  для  внутривенного введения без тромбоэмболических осложнений. Вывод: клинические проявления у пациентов с MG и COVID-19 вариабельны, а выбор тактики лечения требует индивидуального подхода. В этой связи необходимы более широкие и углубленные исследования.
 
Кроме того, описана больная с рефрактерной MG и COVID-19, которая в течение 7 месяцев получала глюкокортикоиды и мофетила микофенолат. Вирусная инфекция не привела к обострению миастенического процесса и не потребовала изменения базовой терапии [7].
 
Дыхательная недостаточность с ИВЛ в течение 8 дней развилась у пациентки с MG и заболеванием соединительной ткани, по поводу которого получала гидроксихлорохин. По поводу MG получала ингибиторы АХЭ, преднизолон, большие дозы иммуноглобулинов (ИГВВ). При выявлении COVID-19 отменены ранее назначенные антибиотики (при поступлении была выявлена 2-х сторонняя пневмония), вернулись к приему гидроксихлорохина (200 мг в день), была увеличена доза преднизолона с 20 мг до 40 мг 2 раза в день, проведен курс ИГВВ. Проведенное лечение позволило компенсировать дыхательные расстройства, а состояние больной стало таким же, как до вирусной инфекции [5].
 
Обострение миастении с кризом на фоне COVID-19 описано у женщины 36 лет, ИВЛ 14 дней. Улучшение после курса плазмафереза без отмены базовой терапии микофенолатом мофетила [6].
ИГВВ блокирует продукцию провоспалительных цитокинов, патологически активированных Т-лимфоцитов, вызывает снижение эндогенного и экзогенного IgG (в том числе аутоантител к AChR), а также ингибирует активацию системы комплемента. Потенциальным осложнением ИГВВ является тромбоз, а широко распространенный тромбоз также зарегистрирован у критических больных с COVID-19 [8,9]. Таким образом, требуется осторожное введение ИГВВ у пациентов с MG и тяжелым течением COVID-19 под прикрытием антикоагулянтов [3].
 
Особое внимание следует уделить двум экспериментальным методам лечения COVID-19 - гидроксихолорохину и азитромицину: риск обострения миастении и удлинения QT у пациентов с ранее существовавшим поражением сердца.
 
Руководство по лечению миастении Гравис (MG) и миастенического синдрома Ламберта-Итона (LEMS) во время пандемии COVID-19 Международная рабочая группа MG / COVID-19 [4].
 
Пациенты с MG и LEMS должны соблюдать общие национальные рекомендации для людей из групп риска заболевания COVID-19, не принимать никаких препаратов и не менять схемы лечения без согласования с лечащим врачом, не посещать медучреждения без особой необходимости (в том числе поликлиники, стационары, лаборатории). Лечащий врач при назначении или отмене какого-либо препарата должен учитывать соотношение риска и пользы для конкретного больного (особенно это касается различных видов иммуносупрессивной и иммуностимулирующей терапии).
Вакцинация против COVID-19 может быть осуществлена только неживой вакциной.
 
У трех, нами наблюдаемых больных, диагностирован Covid-19. Одна пациентка со стойкой ремиссией после тимэктомии перенесла вирусную инфекцию без обострения миастенического процесса, но длительным астеническим синдромом. Другая – с миастенией в стадии частичной ремиссии, и после тимэктомии не имела симптомов обострения миастении. В настоящее время больной ребенок 15 лет, страдающий миастенией в стадии реконвалесценции на фоне глюкокортикоидной терапии болен Covid-19 с легкими симптомами инфекционной болезни.
 
ЛИТЕРАТУРА
1. Anand P, Slama MCC, Kaku M, Ong C, Cervantes-Arslanian AM, Zhou L, David WS, Guidon AC. COVID-19 in patients with myasthenia gravis Muscle Nerve. 2020 Aug;62(2):254-258. doi: 10.1002/mus.26918. Epub 2020 May 22
2. Shivangi Singh, Raghav Govindarajan. Case Report COVID-19 and generalized Myasthenia Gravis exacerbation: A case report. Clinical Neurology and Neurosurgery 196 (2020) 106045
3. Fadi Delly, Maryam J Syed , Robert P Lisak , Deepti Zutshi. Myasthenic crisis in COVID-19. Letter to the Editor . Journal of the Neurological Sciences 414 (2020) 116888
4. International MG/COVID-19 Working Group1, SaijuJacoba, ⁎,2, Srikanth Muppidib, ⁎,2, Amanda Guidonc, Jeffrey Guptilld, Michael  Hehire, JamesF. HowardJrf ,IsabelIllag, Renato Mantegazzah,Hiroyuki Muraii, Kimiak iUtsugisawaj, John Vissingk, Heinz Wiendll, RichardJ. Nowak. Guidance for the management of myasthenia gravis (MG) and Lambert Eaton myasthenic syndrome (LEMS) during the COVID-19 pandemic . Journal of the Neurological Sciences 412 (2020) 116803
5. Delly F, Syed MJ, Lisak RP, Zutshi D. Myasthenic crisis in COVID-19. J Neurol Sci. 2020 Jul 15;414:116888. doi: 10.1016/j.jns.2020.116888.
6. Singh S, Govindarajan R. COVID-19 and generalized Myasthenia Gravis exacerbation: A case report. Clin Neurol Neurosurg. 2020 Jun 25;196:106045. doi: 10.1016/j.clineuro.2020. 
7. Swathi Beladakere Ramaswamy , Raghav Govindarajan. COVID-19 in Refractory Myasthenia Gravis- A Case Report of Successful Outcom. J Neuromuscul Dis
8. Marie,G.Maurey,F.Herve,M.F.Hellot,H.Levesque,Intravenous immunoglobulin- associated arterial and venous thrombosis; report of a series and revie wof the literature,Br.J.Dermatol.155(4) (2006) 714–721,https://doi.org/ 10.1111/j.1365- 2133.2006.07390.x.
9. F.A.Klok,M.Kruip,N.J.M.vanderMeer,M.S.Arbous,D.Gommers,K.M.Kant, F.H.J.Kaptein,J.vanPaassen,M.A.M.Stals,M.V.Huisman,H.Endeman,Incidence of thrombotic complication sincritically ill ICU patients with COVID-19,Thromb. Res.3848(2020)30120–30121,https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.013.
 
Врач-невролог, к.м.н. Сепп Е.К. к.б.н. Ланцова В.Б.