Тики кривошея и писчий спазм, полезные статьи медицинской клиники Невро-Мед

Тики кривошея и писчий спазм

Двигательные нарушения в рамках системных психоневрологических расстройств могут сопровождать разнообразные системные поражения психоневрологической сферы (например, тики часто соседствуют с заиканием), а могут выступать в относительно самостоятельном виде. Если одни из системных психоневрологических расстройств двигательной сферы носят исключительно психогенный характер (истерическая кривошея непсихогенной не бывает), то другие (в частности, тики) могут иметь психогенное и непсихогенное происхождение.
 
Писчий спазм у детей и подростков пока является казуистическим расстройством и поэтому на первый взгляд должен рассматриваться не в этой главе, но мы убеждены, что это расстройство уже сейчас не такое уж казуистическое, а в дальнейшем, по мере развития цивилизации, оно будет встречаться все чаще. Это же в какой-то степени касается и психогенной кривошеи.
Среди системных психоневрологических нарушений двигательной сферы самыми частыми являются тики - непроизвольные подергивания мышц лица и шеи, а в некоторых случаях и мышц конечностей и туловища.
 
Невротические тики
 
Классификаций тиков много. В частности, P. F. Girard (1949) пришел к выводу, что фактически все тики можно разделить на несколько основных видов: 1) привычные тики, когда движения носят в общем обычный характер, но возникают учащенно и не связаны с внешними факторами (ситуацией и т. д.); 2) конвульсивные тики, когда явно лишние движения возникают внезапно, быстро, будто в результате электрического тока (примером такого тика являются гиперкинезы при синдроме Жиля де ля Туретта); 3) тонический тик, возникающий в результате длительного спазма мышц. По нашим данным, последний вариант тиков редок, а у детей и подростков вообще эксвизитен. Тики без выраженной органической основы и есть тема этого раздела монографии.
 
Внешние проявления тиков не исчерпываются морганьями, которые, понятно, наиболее часто встречаются в детском возрасте. В статье "О двух редких формах личного тика" (оттиск из журнала "Обозрение психиатрии", 1900 г. № 12) В. М. Бехтерев описал двух пациентов, у которых был такой тик, что больные казались смеющимися (наподобие того, что описано у главного героя романа Виктора Гюго "Человек, который смеется"), и двух пациентов (одна - десятилетняя девочка) с тиком "в виде движения внюхивания". Больных, у которых отмечались принюхивающие движения, мы наблюдали часто - с самыми разнообразными расстройствами, в том числе и при неврозе навязчивых состояний и болезни Жиля де ля Туретта.
 
В. М. Бехтерев, как и большинство ученых его времени, не разграничивал тики по клиническим проявлениям, лишь немногие разграничивают их и ныне. Разграничение тиков условно, сложно, не всегда убедительно. Тем не менее стремиться к какой-то дифференции тиков необходимо. Большинство современных специалистов (в первую очередь психиатров) выделяет невротические, неврозопо-добные, смешанные тики. В закреплении и клиническом оформлении тиков большую - если не решающую - роль играет склонность к привычным, Стереотипным действиям. Помимо указанных трех основных типов тиков существуют психопатологически малодифференцированные тики, отнесение которых к той или иной группе спорно (В. В. Ковалев, 1979).
 
Между тремя указанными типами тиков, куда больше общего, чем между, допустим, соответствующими тремя формами заикания. Невротические и неврозОподобные тики относительно легко дифференцируются, если возникают после 10-летнего возраста (тики - привилегия детей дошкольного возраста, после 10-12-летнего возраста они возникают редко).
 
В 25-летнем возрасте (дело происходило в 1945 г.) наш будущий пациент - тогда лейтенант авиадесантных войск - был заброшен на территорию, оккупированную гитлеровцами. Когда парашют был уже недалеко от земли, фашисты открыли ураганный' огонь. Нашему пациенту чудом удалось спастись, но через несколько дней он обнаружил, что поседел и стали непроизвольно дергаться губы и щеки. Еще через несколько дней указанные подергивания прекратились.
 
Окончилась война, он вернулся домой и стал преподавать вначале в средней школе, а потом в институте. Он заметил, что следует ему вспомнить при каких обстоятельствах он поседел, как сразу же начинали непроизвольно дергаться губы, щеки, нос. Потом эти же подергивания возникали при волнении, обусловленном совершенно другими факторами, а еще через 5-6 лет указанные подергивания появлялись не только при любом неприятном психическом переживании, но и на фоне переутомления, соматического заболевания и чувства голода. К врачам не обращался ("у людей посерьезней болезни, мне стыдно с такой ерундой отнимать у врачей время"). Однажды - ему было уже 68 лет - он обратился к нам по поводу психогенных нарушений сна - тогда и рассказал о своих тиках.
 
В первые годы после появления тиков, - делился воспоминаниями пациент, - он не мог уменьшать их усилием воли: нужно было успокоиться, отвлечься, переключить внимание, забыться, не думать о тиках - только тогда тики уменьшались и исчезали. Через 2-3 года обнаружил, что привык к тикам, научился их подавлять, они не усиливались при мыслях о них, чем больше контролировал мышцы лица, тем меньше проявлялись тики. "Сейчас, в старости они появляются редко, хотя здоровье стало хуже и нервы слабее, чем прежде".
Болезнь у пациента складывалась как бы из 3-х этапов. Начало их типично для невроза: психическая травма породила невротические тики, проявления которых четко зависели от душевных переживаний (это первый этап). Затем (второй этап) проявления тиков зависели не только от психического состояния, но и от соматического и физиологического неблагополучия. На третьем этапе они уменьшились и даже исчезли.
Невротические тики почти всегда на первом этапе сочетаются с общеневротической симптоматикой, потом общеневротические расстройства проходят, соответственно уменьшаются и тики, но на втором этапе вступает в действие механизм автоматизации тикозных движений, появляется привычность, которая зависит от волевого усилия (то, что было недостижимо на первом этапе).
 
Начиная со второго этапа, внешние проявления невротических тиков мало отличаются от внешних проявлений неврозоподобных тиков. Для их дифференциации важна не столько феноменология самих тиков, сколько качество сочетающихся с тиками других психоневрологических расстройств.
Таким образом, невротические тики, по нашему мнению, большей частью являются невротическими лишь по дебюту, позже отграничить их от неврозоподобных тиков очень трудно, не всегда возможно, да и нужно ли?
 
Неврозоподобные тики
 
8-летний мальчик был приведен на консультацию с жалобами на непроизвольное моргание, размашистые движения руками, двигательное беспокойство, периодические приседания и подпрыгивания. Все это возникло без видимой причины в 4-летнем возрасте. Больной многократно обследовался у различных специалистов, которые не обнаружили у него ни ней-роревматизма, ни другого текущего органического процесса. Движения пациента были однообразными, даже временами машинообразными. Они резко уменьшались, если больному запрещали дергаться или если он следил за своими движениями. Указанные явления усиливались при: 1) ослаблении самоконтроля; 2) нарастании ' двигательной возбужденности; 3) соматическом неблагополучии; 4) нарушении режима (если не выспался, был\ голоден и т. д.); 5) любой усталости; 6) возбуждении, связанном со спортивными занятиями, интересной телепередачей, ссорой, дракой, чрезмерной радостью и пр.
 
Больной родился в синей асфиксии, развивался с некоторой задержкой, с детства плохо переносил жару, духоту, езду в транспорте, качели, быстро уставал от малейшей интеллектуальной нагрузки. Был суетлив, драчлив, непослушен. Тем не менее удерживался в детском саду и в массовой: школе. Появившись в 4-летнем возрасте, указанные нарушения с годами качественно не менялись, но количественно явно уменьшались. Катамнестические сведения, полученные через 3 года, (все эти годы пациент интенсивно лечился), показали, что состояние мальчика существенно улучшилось, что церебрасте-нический, гипердинамический и неврозоподобный синдромы резидуально-органического генеза резко уменьшились.
Неврозоподобный синдром определялся подергиваниями мышц лица (неврозоподобные тики) и стереотипными подергиваниями мышц туловища и конечностей, из-за которых пациент, помимо воли, приседал, подпрыгивал, размахивал руками (неврозоподобные гиперкинезы).
 
В отличие от невротических тиков, указанные неврозоподобные расстройства : 
1) возникали без видимой причины; 
2) были монотонны, однотипны; 
3) зависели не столько от неприятных душевных переживаний, сколько от соматического и физиологического неблагополучия, психомоторного возбуждения.
 
Как невротические, так и неврозоподобные тики склонны в конечном счете к регредиентной динамике. Возникнув обычно во втором возрастном периоде (6-8 лет), они вначале как бы стабилизируются и как-будто застывают, но в пубертатном и в начале постпубертатного периода они быстро проходят. Едва ли не 90% пациентов с тиками к 17- 18 годам являются здоровыми. Тики - "мужская> болезнь, у лиц женского пола тики встречаются в 4-6 раз реже, чем у лиц мужского пола. Неврозоподобные тики - привилегия детского возраста. У взрослых они редки, но в старческом возрасте нередко появляются стереотипные движения мышц лицевой мускулатуры, исчезающие при волевом усилии. Это - старческие тики, феноменология и динамика которых еще мало изучены.
 
Разграничение неврозоподобных тиков и неврозоподобных гиперкинезов основывается -главным образом на различии в локализации. Тики (и невротические, и неврозоподобные, и смешанные) захватывают мышцы лица и шеи, неврозоподобные гиперкинезы - мышцы конечностей и туловища. Вероятно, возможны не только неврозоподобные гиперкинезы, но и невротические. Что же касается подкорковых гиперкинезов, то мы согласны с той характеристикой, которую им дают невропатологи, отграничивая их от тиков. "Гиперкинезы по типу атетоза, торсионной дистонии, миоклонии, хореи, несомненно свидетельствуют об органическом характере заболевания. Как правило, гиперкинезы подобного типа наблюдаются на фоне измененного
мышечного тонуса в виде гипотонии, дистонии, реже гипертонии. Излюбленная локализация гиперкинезов в мышцах конечностей, реже туловища и лица".
 
Подавляющее большинство исследователей не разграничивают гиперкинезы и очень часто (особенно невропатологи) включают в гиперкинезы и тики. Поэтому приводимый ими цифровой материал носит слишком общий характер. Вот, например, сведения, почерпнутые из фундаментальной, одной из самых солидных в мировой литературе второй половине XX века" монографии И. П. Антонова и Г. Г. Шанько "Гиперкинезы у детей" (Минск, 1975).
 
У 93,3% изученных больных обнаружена малодифференцированная, слабо выраженная неврологическая симптоматика, у 68% имело место то или иное поражение гипоталамуса, у 90,8% имелись патологические признаки на электроэнцефалограмме. 26,4%' пациентов родились от патологических родов, примерно у 50% больных имели место энце-фалитические реакции на фоне гипертермии. 78,5%' обследованных обнаруживали в анамнезе перинатальную патологию.
 
Таким образом, у подавляющего большинства пациентов были признаки органической патологии головного мозга. Согласно полученным Г. Г. Шанько и Е. 3. Марголиной (1972) данным, гиперкинезы поражают 0,61-2,32%' школьников (в среднем 1,38%). Что же касается дошкольников, то по данным Kellmer (1965, цит. по упомянутой монографии минских невропатологов, стр. 9), 5% из них страдают тиками.
 
Г. Г. Шанько приводит сведения о причинах возникновения гиперкинезов: у 30,7% пациентов гиперкинезы являлись последствиями энцефалитов неревматической этиологии, у 36,2% пациентов гиперкинезы возникли на фоне фокальной инфекции (главным образом хронического тонзиллита), у 17,5% пациентов гиперкинезы появились без видимой причины2. В других публикациях (1973-1976) Г. Г. Шанько отмечает, что у 27% изученных им пациентов (он исследовал 417 больных) были совершенно необоснованно диагностированы гиперкинезы ревматической этиологии. Таким образом, указанный богатый цифровой материал убедительно характеризует разного рода тики и гиперкинезы вместе взятые, но ничего не говорит о каждом виде патологии в отдельности.
 
Нередко тики сочетаются с другими психопатологическими явлениями, многие из подобных сочетаний окончательно еще не осмыслены врачами. Например, в 1910 году вышел роман знаменитого австрийского писателя и поэта Райнера Мария Рильке (1875-1926) "Заметки Малте Лауридса Бригге" - роман, многократно издававшийся на разных языках (в том числе и на русском). У главного героя его имелось особое расстройство, состоящее из так называемого прыгающего тика, витального страха и нарушения связи с окружающим миром. Это расстройство пароксизмально и транзи-торно. Литературное произведение - не может рассматриваться в качестве научной монографии, писатель не фотографирует, а конструирует действительность, но нередко в литературных произведениях задолго до ученых отражаются различные медицинские феномены и поэтому "не исключено,, что когда-нибудь появится синдром Рильке, составной частью которого, безусловно, будет прыгающий тик, ... если только не окажется, что триада, описанная в "Заметках...", не проявление височной эпилепсии, шизофрении или болезни генерализованных тиков.
 
Психогенная кривошея
 
Это расстройство (шифр 306.0) всегда носит истерический характер. Мы наблюдали 5 случаев психогенной кривошеи в виде кратковременной невротической реакции. Это были 2 мальчика и 3 девочки в возрасте 10-13 лет. Они обратились за психотерапевтической помощью и у всех психогенная кривошея была быстро ликвидирована с помощью лечебного внушения.
Хотя психогенная кривошея и была на первый взгляд относительно самостоятельным расстройством, она всегда появлялась одновременно с общеневротическими расстройствами и ликвидировалась прежде, чем последние исчезли полностью.
 
Мальчик всегда отличался большой эмоциональностью, выраженным чувством справедливости, доверчивостью. Рос и развивался без патологии. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо.
Когда ему было 11 лет, с ним случилась беда, из-за которой он и оказался у нас на консультации.
Когда установилась необычная жара и жители стремились к воде, он вместе с двумя сверстниками поехал на пляж. Там было полным-полно народа, но официально пляж еще не работал. Поэтому лежаки не выдавались посетителям и на все недоуменные вопросы отдыхающих работники пляжа отвечали, что начальство еще не разрешило открыть пляж. Мальчик не мог понять это и вместе со всеми друзьями притащил на пляж несколько лежаков. Один из служителей с грубой бранью набросился на ребят. Те не чувствовали себя виноватыми и стали доказывать служителю, что он не прав. Тогда служитель крепко стукнул по голове одного из мальчиков, а на второго (нашего будущего пациента) замахнулся. В этот момент мальчик бросил служителю горсть песка в глаза и закричал на него. "Как вы смеете мешать людям отды-хать!" В ответ на это служитель помчался за мальчиком, тот убежал, но когда бежал, то все время смотрел в сторону догонявшего его мужчины. Тот его так и не догнал, но когда мальчик вернулся домой, оказалось, что он не может равномерно поворачивать голову в разные стороны: шею как бы свело в одну сторону (ту, откуда он ожидал нападения служителя пляжа). Мальчик принял душ и надеялся, что все скоро пройдет, но и на следующий день кривошея еще сохранилась. Перепуганные родители привели мальчика на прием. Ему был проведен сеанс лечебного внушения в состоянии гипотаксии и кривошея ликвидировалась.
 
Всю ночь он не спал, думал об этом служителе, просил мать объяснить ему, почему не дали лежаки и т. д. Утром плакал, намеревался написать жалобу на работников пляжа, уговаривал мать пойти с ним в управление пляжей и доказать там, что пляж следует открыть и т. д. Только через несколько дней мальчик успокоился, перестал так напряженно и постоянно думать о событии на пляже. Ему было рекомендовано больше не ездить на этот пляж.
Еще через несколько дней он был уже совсем здоров.
 
У мальчика была диагностирована острая невротическая реакция, протекавшая с общеневротическими расстройствами (нарушения сна, плаксивость, аффективная заряженность переживаний) и невротической кривошеей. Психогенное происхождение указанных расстройств > не вызывает сомнений. Психическая травма носила характер близкий к шоковой. Возникла она у пациента с повышенным чувством справедливости. Именно поэтому она и оказалась такой значимой.для него.
 
Другой вид психогенной кривошеи возник у 10-летней девочки, которая на уроках часто вертелась, не сидела на месте, всем подсказывала. Была она очень впечатлительна, внушаема, в ее поведении было много не по возрасту детского. Педагоги делали ей замечания за то, что она крутилась на уроках, но девочка на эти замечания не обращала особого внимания. Однажды учительница сказала, что ее терпение кончилось, что она позовет директора школы и тот пусть сам разбирается с ученицей. Директор славился строгостью и решительностью. Несколько дней класс напряженно ожидал, когда же придет директор. Наконец учительница объявила, что сегодня директор придет. Героиня нашего рассказа очень перепугалась. Когда пришел директор, он строго посмотрел на ученицу и заявил: "Если будешь вертеться, то у тебя парализуются мышцы шеи и шея станет кривой>. И ни слова более не говоря покинул класс. Вернувшись домой, девочка пожаловалась матери, что не может поворачивать голову влево," "шея будто парализованная, не слушается ее" В течение двух дней - суббота, воскресенье - у девочки была кривошея. Девочка потеряла сон и аппетит, часто плакала, разглядывая себя в зеркало. В понедельник ее доставили к нам. Больная была введена в состояние гипотаксии и было проведено лечебное внушение, направленное на снятие напряжения в мышцах шеи. После окончания сеанса кривошея более не обнаруживалась.
 
В данном случае возникновение кривошеи носило как бы внушенный характер.
В обоих наблюдениях имела место шоковая или субшоковая психическая травма, подошедшая к психическому складу пациентов, как ключ к замку: если бы не было комплекса условий, которые делали психическую травму значимой для конкретной личности в конкретное время и в определенных обстоятельствах, то психическая травма никогда не была бы психической травмой, это было бы пустяковое событие, на которое ребенок и не обратил бы никакого внимания. Стало быть, расценить то или иное явление в качестве психической травмы можно лишь сквозь призму отношения индивида к внешнему воздействию. Психическая травма это не есть нечто абсолютное и неизменное, это прежде всего комплекс "личность - психическое воздействие": одно без другого не может породить не только психогенное расстройство, но даже и состояние минимального психологического напряжения. Понимание этого очень важно для выяснения сущности невротических системных расстройств.
 
Писчий спазм
 
В первой половине XIX столетия было описан расстройство, которое обозначали разными терминами: профессиональная дискинезия, графоспазм миграфия (болезнь писцов), болезнь перетруж" вания и пр. Со временем укоренилось названи писчий спазм (шифр 300.89). Обобщив литератур ные и собственные данные, С. Н. Давиденко (1963) указывает, что писчего спазма "как-будт не было, пока писали мягкими гусиными перьям а распространился он вместе с изобретением твердых стальных перьев, сделавших возможным более скорое письмо... заболевают писчим спазмом большей частью не раньше четвертого десятилетия. Дети писчим спазмом не болеют". О том, что болеют писчим спазмом лишь после 30 лет, говорит Б. Д. Карвасарский (1980).
Если в первой половине XIX века это расстройство встречалось очень редко (не было еще стальных перьев), то во второй половине XIX столетия писчий спазм стал встречаться часто.
 
Именно тогда английским невропатологом Вильямом Ричардом Говерсом (1845-1915) и были выделены четыре наиболее частых варианта этого нарушения (W. R. Gowers, 1894-96 гг.): дрожательная форма, при которой наступает дрожь в руке, как только человек принимается писать; болевая форма, при которой возникает сильная боль в руке при письме; паралитическая форма, при которой рука бессильно опускается, как только больной берет в руки перо; судорожная форма, характеризующаяся внезапным возникновением судорог в руке, державшей перо. Для больных с писчим спазмом типична патологическая поза во время письма. Ни один из авторов книг по психоневрологии даже не упоминает возможность писчего спазма в молодом возрасте, ибо по сей день само собой разумеющимся считается то, что у детей и подростков писчий спазм невозможен.
 
Ходос X. Г. (1974) рассматривает писчий спазм так же, как и С. Н. Давиденков: встречается это заболевание лишь на четвертом десятилетии жизни и пр. Он выделяет следующие его формы: судорожная, паретическая, дрожательная и невралгическая - фактически это повторение систематики В. Говерса.
Описывалось сочетание писчего спазма с заиканием (С. Г. Миронова-Ионесьян, 1927; М. И. Буянов, 1984). М. А. Захарченко утверждает, что все больные писчим спазмом невропаты. Большинство исследователей приходит к выводу, что писчий спазм сочетается с нарушениями сна, снижением настроения и другими невротическими проявлениями, оставляя открытым вопрос - является ли писчий спазм результатом общей невротичности пациента либо наличие писчего спазма приводит к общеневротическим расстройствам. С. Н. Давиден-ков (1956, 1963) подчеркивает, что писчий спазм бывает лишь у тех людей, которые пишут торопясь и волнуясь.
 
Заболевание прежде считалось хроническим, инвалидизирующим, почти не поддающимся лечению. В. М. Габашвили (1961), лечивший 36 пациентов в возрасте 21-50 лет, использовал удлиненный сон: больные спали по много часов и в дальнейшем у некоторой части из них писчий спазм проходил. Т. В. Котяева с.соавт. (1974) лечила 57 взрослых больных - результаты лечения были хорошими. Катамнезы писчего спазма не изучены.
 
Таковы крайне скудные, фрагментарные с противоречивые литературные данные о писчем спазме. - В связи с этим представляют интерес сведения о 10 пациентах (7 женского и 3 мужского пола) в возрасте 11-15 лет1. Все они заболели примерно за год до обращения к нам и безуспешно лечились у невропатологов: в связи с неэффективностью терапии у большинства из них имелось стойкое неверие в выздоровление, негативное отношение к медицинским работникам, сложные невротические переживания конфликтов в школе и дома. У 7 больных невротические расстройства предшествовали появлению писчего спазма и в дальнейшем усиливались вследствие того, что педагоги заставляли их писать пораженной рукой и рассматривали их как симулянтов. У 4-х обследуемых имелись начальные проявления патологического формирования личности с преобладанием астенических и псевдошизоидных черт. У 3-х пациентов писчий спазм сочетался с заиканием (неврозоподобным по началу, но постепенно наполнившимся невротическими наслоениями) .
 
11-летняя девочка, примерная ученица, активно занимавшаяся общественной работой, с выраженными лидерскими свойствами, в прошлом росла и развивалась без каких-либо особенностей. Всегда отличалась исполнительностью, добросовестностью, подруг не имела, свободное время проводила за чтением и вышиванием. Была повышенно впечатлительна, боязлива, при неудачах плакала, замыкалась в себе. В 10-летнем возрасте возник длительный конфликт с одноклассницами: те считали ее "выскочкой", критиковали за то, что она всем делала замечания, подсмеивались над тем, что девочка сама просила давать ей общественные поручения. У больной стойко снизилось настроение, ночью вскрикивала, появились сновидения устрашающего содержания, плохо засыпала. Постепенно возникло дрожание в правой руке, ухудшился почерк до такой степени, что девочка не могла разборчиво и быстро писать. Педагоги ругали ее за это, требовали, чтобы та писала быстрее и лучше. Одноклассницы, как считала больная, злорадствовали, что у нее ухудшился почерк.
 
1 сентября больная пошла в школу, в этот же день произошел конфликт с одноклассницами. На следующий день дрожь в руке резко усилилась, девочка по существу не могла писать. Дома же никаких нарушений не было. Через несколько недель и дома уже не могла писать. Лечилась у невропатологов, получала общеукрепляющее лечение. Эффекта не было. Через полгода после появления писчего спазма была госпитализирована в психиатрическую больницу с жалобами не только на писчий спазм, но и на то, что последний год стала плаксивой, невыносливой, раздражительной, очень нервной, ухудшилась коммуникабельность в школе.
 
В психическом состоянии на первый план выходит пониженное .настроение, неверие в свое выздоровление, тревожится, нет ли у нее хореи, диагностированной невропатологии. Старается вести разговоры на взрослые темы, тянется к персоналу. Отмечена прямолинейность суждений больной, ригидность ее психики, стремление к лидерству и получению новой информации. Не будучи отгороженной, она не имеет подруг. Девочка повышенно требовательная к окружающим, стремится к достижению некоего морального'эталона, расстраивается при неудачах.
 
Больная получала седуксен и мидокалм, но каких-либо положительных изменений в ее состоянии не наступило. После того как ей однократно провели наркогипноз, состояние больной сразу же улучшилось. Через две недели она была выписана совершенно здоровой. Полученные через один год катам-нестические сведения показали, что рецидива невротического расстройства, протекавшего с писчим спазмом, больше не было.
 
Общим для всех пациентов был повышенный уровень притязаний в сочетании со стремлением жестко себя контролировать и самостоятельно справиться со своим расстройством. У большинства из них - отличников, привыкших всегда быть впереди сверстников, имел место стойкий конфликт в школе. В таких случаях писчий спазм избавлял больных от предъявления к ним повышенных учебных требований. Потеряв способность писать, все пациенты одновременно с этим хорошо печатали на машинке, лепили, вышивали, пользовались столовыми приборами и пр. Таким образом, речь шла не вообще о нарушении координации в руке, а о невозможности писать при сохранении всех остальных ручных функций. Писчий спазм поэтому не результат крайнего утомления рук, а относительно изолированное поражение лишь одной строго определенной функции, поражение, вызванное конфликтами в школе.
 
Из 10 обследованных у двух была дрожательная форма, у двух - судорожная, у остальных сочетание дрожательной и судорожной форм. Ни болевой, ни паралитической форм мы не наблюдали.
Для выявления субклинической формы писчего спазма или констатации стойкой ремиссии была проведена следующая проба: пациент садится за стол, закрывает глаза, берет правой рукой ручку. Если писчий спазм сохраняется, рука с пером будет дрожать или двигаться. При открытых глазах этого нет, так как больной напрягает волю и старается лучше себя контролировать. Как потом мы узнали, еще в 1922 году страсбургский невропатолог Жан Александр Барре (Ваггё) предложил похожую пробу. Проба Барре и наша проба (сходные по существу) характеризуют степень выраженности писчего спазма.
 
В литературе дискутируется вопрос о необходимости и перспективности переучивания больного писать правой рукой (писчий спазм у левшей не описан). Большинство утверждает, что если больной (речь идет лишь о взрослых пациентах, ибо считается, что у детей и подростков писчий спазмне встречается) научится писать левой рукой, то через непродолжительное время писчий спазм непременно распространится и на левую руку. Мы не встречали ни одного случая, когда пораженными были бы обе руки. Более того, когда пациент принимался писать левой рукой, то он обучался этому в удивительно короткое время и, как правило, писал очень хорошо.
 
Во время сеансов рациональной и суггестивной психотерапии мы объясняли и внушали больному необходимость безразличия к тому, какой рукой пользоваться при письме. Ретроспективно было обнаружено, что в свое время педагоги и родители заставляли этих пациентов писать только правой рукой, всячески высмеивая больных, упрекая в слабоволии, симуляции и пр. - это лишь усиливало писчий спазм и приводило к глубоким переживаниям невротического и сверхценного характера. Что касается профилактики невротических нарушений, протекающих с писчим спазмом, то она вытекает из вышесказанного: это профилактика вообще всех неврозов и щадящее отношение к пациенту с писчим спазмом - тут не нужно фиксировать его внимание на невозможность писать, не нужно требовать идеального письма, пусть пишет как может.
 
Патогенетически писчий спазм следует отнести к системным невротическим расстройствам главным образом истерического генеза. Однако это не говорит, что развивающаяся при хроническом течении и нарастании конфликтных переживаний - деформация личности обязательно носит истерический характер: в наших наблюдениях речь шла о девиации характера по псевдошизоидному и астеническому типам.
Таким образом, вопреки мнению большинства специалистов минувших десятилетий, писчий спазм встречается не только у взрослых, но и у детей и подростков. В подобном "омоложении" этого нарушения играют роль разные факторы: акселерация, ускорение темпа жизни, гиподинамия, способствующая появлению школьной дезадаптации, на фоне которой нередко возникают внутриличностные конфликты у субъектов с несоответствием высокого уровня притязаний и реальных возможностей.
 
Помимо детей и подростков с писчим спазмом мы наблюдали 6-х взрослых пациентов (2 мужчин и 4 женщины), у которых имел место писчий спазм. Общим для всех было: 1) наличие тревожно-мнительных свойств характера, у двух пациентов, доходящих до степени психастенической психопатии; 2) постепенное начало писчего спазма в результате длительной психотравмирующей ситуации, носившей характер конфликта между требованиями обстоятельств, с одной стороны, и моральными установками личности - с другой; 3) позднее обращение к психотерапевту по поводу писчего спазма; 4) усиление тревожно-мнительных свойств характера в результате длительного течения писчего спазма; 5) если в детском и подростковом возрасте преобладал (и уж во всяком случае был заметен) истерический механизм писчего спазма, то у взрослых больных писчий спазм имел в основном навязчивый механизм с истерическими компонентами.
 
36-летний холостой мужчина небольшого роста, астенического телосложения обратился за помощью в связи с дрожанием правой руки во время письма. Он родился в трудовой семье с крепкими нравственными традициями.
 
Раннее детство прошло без особенностей, но был самым маленьким ростом и самым невыносливым в семье: плохо переносил жару, духоту, езду в транспорте, громкие звуки. Учился средне. Всегда отличался повышенной тревожностью, нерешительностью, склонностью к сомнениям. Окончил десятилетку, отслужил в армии, после демобилизации поступил в техникум и одновременно работал. На работе и в техникуме к нему относились с уважением. Наш пациент был скромен, исполнителен, не перечил начальству, все делал добросовестно, с чувством ответственности. Но в то же время окру-' жающие замечали, что молодой человек "мямля", за себя не может постоять, всегда грустный, очень тревожный, напряженно прислушивается к своим ощущениям, ищет у себя всевозможные болезни. Они подсмеивались над ним и надеялись, что с годами все эти черты характера сгладятся.
 
Годы шли, однако характер лучше не становился. Более того, обследуемый стал еще более мнительным, пугливым, каким-то внутренне скованным, порабощенным страхом. Если раньше больной надеялся, что он женится и все пройдет, то с годами он вовсе отбросил мысль о женитьбе: "Кому я такой нужен?"
Стал выпивать. Выпив, успокаивался, прекращал себя ругать, заниматься самоедством, становился увереннее, нахальнее, говорливее, уменьшались беспрерывные сомнения.
В 33-летнем возрасте перешел на другую работу (он работал в торговой сети), там пришлось заниматься приписками, подделывать документы. И хотя все это жульничество шло с ведома вышестоящих инстанций, пациент очень тревожился как бы все не раскрылось: "Тогда позора не оберешься. Что скажет отец, учивший меня быть честным человеком?"
 
Сослуживцы, видя нравственные муки коллеги, всячески успокаивали его, внушали, что для пользы дела можно и подделать документы, что все их подделывают и пр. - подобные' уговоры были напрасны, больной продолжал нервничать, хотя дисциплинированно выполнял все, что от него требовали (в том числе продолжал заниматься приписками). Однажды он заметил, что когда ему надо составлять тот или иной жульнический документ, правая рука начинает дрожать. Сослуживцы иронизировали: "Это ты специально делаешь, чтобы твой почерк не смогли узнать, но ты не надейся и не прикидывайся: все равно кому надо узнают". Через несколько месяцев пациент обнаружил, что дрожь в правой руке возникает не только тогда, когда он неправильно (сознательно!) оформляет документы, но и тогда, когда пишет все, что угодно. Это привело больного в состояние крайнего отчаянья: "Значит, я болен; возможно, у меня паркинсонизм или опухоль мозга". Он лихорадочно" набросился на медицинскую литературу и чем больше читал, тем большее число неизлечимых болезней находил у себя. Настроение резко упало, на работу ходил с трудом, часто на глаза наворачивались слезы, считал себя неудачником. Однажды во сне увидал себя лежащим в гробу, в ужасе проснулся, потом долго не мог заснуть. В последующем, когда ложился спать, тревожился, не приснится ли ему вновь что-нибудь подобнее.
 
Каждый раз, когда шел на работу, уверял себя, что сегодня он наконец-то откажется оформлять липовые документы, что громко, публично заявит, что нельзя заниматься приписками. Жил в постоянном напряжении: I) боялся, что заставят нарушать законы; 2) опасался разоблачения, т. е. позора. Иногда говорил: "Хорошо бы меня посадили в тюрьму - я бы отмучился и успокоил свою совесть".
 
Примерно через полгода, после того как обнаружились первые признаки дрожи в правой руке во время письма (вне письма дрожи не было, дрожь также уменьшалась, если выпивал перед работой и Во время работы 1-2 стакана виноградного вина: надо подчеркнуть, что пить больной не любил, удовольствия не получал, пьяниц презирал, считал, что вообще пить нельзя, а на работе тем более), обратился к невропатологу. Тот диагностировал паркинсонизм и назначил L-ДОПУ. Больной перепугался от такого грозного диагноза, но лекарство стал принимать. Через 2-3 дня с ним случился сильнейший ортостатический коллапс, "скорая помощь" едва привела его в чувство. Лекарство перестал принимать и дал зарок больше не ходить к врачам.
Между тем дрожь сохранялась, ощущение своей неполноценности, ущербности усиливалось, навязчивые мысли одолевали пациента, он почти не улыбался, не замечал женщин, сов вконец расстроился. Почти ежедневно он давал себе слово сменить место работы, но не хватало духу отправиться в поисках новой службы. Особенно мучало постоянное самокопание.
 
Однажды он случайно познакомился с врачом-психиатром, тот предупредил пациента: "У вас так протекает хронический алкоголизм. Дрожь в руках верный симптом алкогольной болезни. Ну, а то, что пьете лишь виноградное вино, да и то редко, ни о чем не говорит: конституция у вас слабая, выносливости ни на грош, вот и задрожали руки, а потом и остальные симптомы хронического алкоголизма появятся. Нужно срочно ложиться в наркологический стационар". Это совершенно убило пациента. Он перестал употреблять алкогольные напитки, но дрожь не уменьшалась: практически он не мог писать, вынужден был перейти на другую работу. К врачам не хотел обращаться: "Уж если они нашли у меня алкоголизм и паркинсонизм, то от них можно любой ошибки ожидать". Однажды он прочитал научно-популярную статью о писчем спазме и разыскал ее автора. Так он оказался в нашем поле зрения. Больному проводилось комплексное лечение, включающее наркогипноз, разъясняющую психотерапию, фармакотерапию и т. д. Постепенно больной воспрянул духом, улучшилось настроение, перестали мучить сомнения и поиски бесчисленных заболеваний, уменьшился, а потом и вовсе исчез писчий спазм.
 
И эта история болезни, и все другие приводимые в монографии показывают: и писчий спазм, и заикание, и тики, и другие схожие расстройства слиты с особенностями личности, с другими психоневрологическими расстройствами (в частности, с общеневротическими), поэтому выделение их условно. Однако существует еще меньше оснований рассматривать их как проявления истерического, навязчивого или астенического невроза. Ведь чаще всего невротические, расстройства, сопровождающие системные нарушения, носят недифференцированный характер, не укладываются в клиническую картину того или иного невроза. Зачисление же всех системных невротических расстройств в истерический или навязчивый невроз (и растворение их в общих неврозах) еще более условно и механистично, нежели выделение системных расстройств в относительно самостоятельную группу.