Синдром Туретта

П.А. Темин, Е.Д. Белоусова
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

Обобщены материалы публикаций последних лет по этиологии, генетическим особенностям, клиническим проявлениям и терапии одной из нозологических форм тикоидных гиперкинезов - синдрома Туретта.

Синдром Жилль де ла Туретта - прогрессирующее заболевание экстрапирамидной системы, характеризующееся разнообразными варьирующими по своей продолжительности и течению моторными и вокальными тиками, а также нарушениями поведения.

Первая публикация синдрома принадлежит французскому клиницисту J. Itard (1825). Автор привел описание больной, у которой в семилетнем возрасте появились тики, а затем вскрикивания и бранные выражения. Больную мучило непреодолимое желание выкрикивать бранные слова на людях. Никакие методы терапии, применявшиеся в те времена, не оказывали позитивного действия. Под влиянием эмоциональных переживаний больная, став взрослой, уединилась и вела замкнутый образ жизни. Клинические проявления болезни у больной были необычными и не укладывались в известные в те времена нозологические формы, но тем не менее J. Itard не считал, что наблюдавшийся им случай является новой нозологической формой болезни и рассматривал его как одну из форм тонических судорог. Между тем после J. Itard подобные наблюдения были описаны и другими неврологами - N. Friedreich (1881) и J. Charcot (1885). Однако они не высказались в пользу нозологической самостоятельности заболевания. В 1885 г. Gilles de la Tourette (Жилль де ла Туретт) целенаправленно стал изучать разнообразные патологические состояния, сопровождающиеся насильственными движениями. В 1884 г., работая в клинике Ж. Шарко в Salpetriere, Туретт опубликовал работу, основанную на собственных наблюдениях и посвященную изучению явлений эхолалии и копролалии. Он обнаружил своеобразное заболевание, при котором главными <стержневыми> симптомами являлись некоординированные подергивания мышц, странные выкрики, эхолалия и копролалия. Жилль де ла Туретт обратил внимание на то, что заболевание манифестирует преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризуется волнообразным и вместе с тем прогрессирующим течением. Ж. Шарко предложил назвать это заболевание, ранее именовавшееся "tic convulsif", именем своего ученика - синдромом Жилль де ла Туретта.

Частота. Частота встречаемости болезни у лиц мужского пола значительно выше, чем у девочек и женщин - 4:1. Сведения о распространенности синдрома Туретта в популяции весьма противоречивы, что в значительной мере связано с различными подходами к оценке эпидемиологических показателей (табл. 1).

Таблица 1. Частота встречаемости синдрома Жилль де ла Туретта в разных странах

Автор, год

Страна

Частота встречаемости

E. Caine, 1988

США, Нью-Йорк

2,9 на 10 000 детей

L. Burd и соавт., 1986

CША, Северная Дакота

5,2 на 10 000 школьников

D. Comings и соавт., 1990

Франция, Париж

23 на 10 000 школьников

P. Debrey-Ritzen и соавт., 1980

США, Лос-Анджелес

49 на 10 000 школьников

A. Apter и соавт., 1993

Израиль

4,3 на 10 000 юношей в возрасте 16-17 лет

Синдром Туретта описали у лиц различных национальностей. В ряде исследований отмечена высокая распространенность болезни у евреев [1].

Генетика. Вопрос о возможной наследственной детерминированности синдрома Туретта обсуждался еще в конце XIX века. Следует отметить, что самим Туреттом был описан случай, в котором в семье двое сибсов - брат и сестра - страдали одной и той же болезнью. Несколько позднее D. Oppenheim (1887) сообщил о семье, в которой синдромом Туретта страдали несколько человек в двух поколениях. Однако исследователи прошлого ограничивались лишь констатацией факта возможной генетически детерминированной природы болезни и не предлагали каких-либо базисных концепций. Было очевидным, что для решения вопроса о возможной наследственной природе синдрома Туретта необходимы не единичные, а большие популяционные исследования. Основное внимание исследователей концентрировалось на следующих аспектах проблемы:

- уточнение возможного характера наследования;
- определение среди наследственных форм синдрома Туретта частоты встречаемости как полного комплекса признаков, типичных для синдрома, так и отдельных вариантов - тиков, обсессивно-компульсивного поведения (навязчивых мыслей и принудительных действий);
- изучение влияния пола на реализацию генетически детерминированных вариантов болезни.

В подавляющем большинстве публикаций, посвященных описаниям больных с синдромом Туретта, прослеживался аутосомно-доминантный тип наследования. M. Guggenheim в 1979 г. опубликовал наблюдение, в котором 17 из 43 членов семьи страдали синдромом Туретта [2]. R. Wilson и соавт. в 1978 г. показали, что среди родственников пробандов, страдающих синдромом Туретта, 30% имеют тики либо синдром Туретта [3]. A. Shapiro и соавт. в 1978 г. провели дифференцированный анализ частоты встречаемости у родственников пробандов как тиков, так и непосредственно синдрома Туретта [4]. Авторы установили, что полный синдром Туретта встречается у 7,4% родственников, а тики - у 36%. Близкие цифры приведены A. Lees и соавт. в 1984 г. - соответственно 4 и 46% [5]. В ряде публикаций обращено внимание на особо высокую распространенность тиков среди родственников I степени родства. Так, согласно K. Kidd и соавт. (1980), частота тиков у родственников I степени родства составила 14,4%, а по данным D. Pauls и соавт. (1981) - 23,3% [6, 7].
D. Comings и B. Comings в 1992 г. предположили, что при синдроме Туретта возможен как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный тип наследования [8]. Таким образом, данные, полученные на основании клинико-генеалогического анализа, позволяют считать, что синдром Туретта может иметь наследственную природу. При анализе родословных больных с синдромом Туретта исследователи обратили внимание на высокую значимость половой принадлежности в детерминации клинических проявлений болезни и, в частности, на значительно более высокую частоту болезни среди мужчин.
Исследования монозиготных близнецов продемонстрировали высокую значимость генетических факторов в генезе синдрома Туретта. В двух независимых публикациях, базировавшихся на анализе конкордантности по синдрому Туретта и тикам у монозиготных близнецов, было показано, что конкордантность по синдрому Туретта составляет 55%, а по тикам - 86% [9]. Различная степень тяжести клинических проявлений, отмеченная у монозиготных близнецов, была взаимосвязана с отдельными пренатальными нарушениями, в частности с низкой массой тела при рождении.
Несмотря на довольно веские факты, говорящие о генетической детерминированности по крайней мере части случаев синдрома Туретта, попытки картировать ген либо гены, ответственные за развитие синдрома, до настоящего времени оказались безуспешными. Ведется поиск возможного сцепления гена синдрома Туретта с D1 и D2 дофаминовыми рецепторами [10]. Но пока не получено убедительных доказательств, подтверждающих возможность подобного сцепления. К возможным пренатальным факторам, определяющим риск развития синдрома Туретта, относят прием лекарственных препаратов во время беременности - анаболических стероидов, кокаина, а также воздействие гипертермии и стрептококковой инфекции [11].

Самым принципиальным является вопрос о том, что и каким образом запускает <каскад> двигательных, вокальных и поведенческих нарушений - стресс, врожденный дефект, структурно-функциональная незрелость отдельных структур мозга, нарушения нейромедиаторной либо нейротрансмиттерной функций. Нейрорадиологические и экспериментальные исследования, проведенные в течение последних лет, выявили ряд своеобразных изменений в структуре и функции базальных ганглиев, нейромедиаторных и нейротрансмиттерных систем. Они позволили наметить взаимосвязь синдрома Туретта и патологических изменений фронтально-субкортикальной области и нейротрансмиттерных аномалий. H. Singer в 1994 г. обобщил результаты собственных исследований и данные литературы и привел следующие аргументы в пользу высокой значимости нарушений фронтально-субкортикальной области в развитии синдрома Туретта [12]:

1) наличие структурных и функциональных изменений в базальных ганглиях, доказанное нейрорадиологическими методами исследования (магнитно-резонансной томографией и позитронно-эмиссионной томографией головного мозга);
2) снижение интенсивности тиков после назначения препаратов, влияющих на обмен дофамина;
3) снижение интенсивности тиков после нейрохирургического лечения (лейкотомии или таламотомии); 4) возникновение поведенческих изменений и интенсивных стереотипий при экстремальном повреждении базальных ганглиев либо их электрической стимуляции.

Таким образом, роль экстрапирамидных структур в детерминации по крайней мере отдельных клинических признаков синдрома Туретта не вызывает сомнений. Тем не менее не понятно, почему в одних случаях синдрома Туретта имеет место <зеркальная> в сравнении с контролем асимметрия размеров базальных ганглиев, в других случаях нет? Почему подобная асимметрия должна вызывать двигательные и поведенческие нарушения? Какова онтогенетическая эволюция изменений и насколько она может быть взаимосвязана с клиникой?

Непосредственная связь нейротрансмиттерных и нейромедиаторных нарушений с синдромом Туретта убедительно документирована в достаточно большом количестве публикаций [12, 13]. Среди фактов, непосредственно указывающих на прямую заинтересованность нейротрансмиттерных систем в генезе синдрома Туретта, основного внимания заслуживает регресс или уменьшение количества тиков под влиянием отдельных препаратов, модифицирующих метаболизм нейротрансмиттеров и медиаторов в ликворе и крови больных. Вероятно, несколько нейрохимических систем могут быть задействованы в патогенезе синдрома Туретта - дофаминергическая, серотонинергическая (серотонин и норэпинефрин), холинергическая, ГАМКергическая, норадренергическая и нейропептидная (энекефалин, динорфин, субстанция Р).

К настоящему времени сформулирован ряд концепций, рассматривающих патогенез синдрома Туретта с позиций нарушений либо нейротрансмиттерной, либо медиаторной функций. Одной из наиболее популярных является дофаминергическая гипотеза патогенеза. Дофамин является главным медиатором и нейротрансмиттером, так или иначе связанным с <запуском> двигательных и поведенческих нарушений при синдроме Туретта. Дофаминергическая гипотеза базируется на предположении о том, что при синдроме Туретта имеет место либо увеличенная продукция дофамина, либо повышенная чувствительность рецепторов к нему. Клинический опыт показывает, что при <манипуляциях> с препаратами, альтернативно воздействующими на обмен дофамина, нередко возникают диаметрально противоположные результаты. Так, при назначении таких препаратов, как галоперидол, пимозид, флуфеназин, являющихся антагонистами дофаминовых рецепторов, либо медикаментов, блокирующих синтез дофамина (таких, как $alpha$-метил-пара-тирозин) илипредупреждающих накопление дофамина в пресинаптических щелях, наблюдается подавление моторных и фонетических тиков. Напротив, при применении препаратов, тем или иным способом усиливающих продукцию дофамина или дофаминергическую активность (таких как L-ДОФА, и центральных стимуляторов - амфетамина, метилфенидата и пемолина), а также при внезапной отмене нейролептических препаратов, оказывающих ингибирующее действие на метаболизм ДОФА, развиваются либо усиливаются принудительные действия. Применение стимулирующей терапии (метилфенидат, пемолин, декстроамфетамин) у детей с синдромом гиперактивности и дефицита внимания иногда способствует развитию синдрома Туретта. Показано, что более чем у 25% больных синдром Туретта возник после того, как детям с тиками, либо поведенческими нарушениями, расцененными как синдром дефицита внимания, назначалась нейростимулирующая терапия. Интересна гипотеза, допускающая возможность <сверхчувствительности> к дофамину постсинаптической мембраны [12]. Косвенными аргументами, позволившими сформулировать данную гипотезу, явились исследования динамики уровня гомованилиновой кислоты - основного метаболита дофамина до и после лечения галоперидолом. Оказалось, что базисные уровни гомованилиновой кислоты были снижены, а после терапии галоперидолом достигали нормальных величин. Вместе с тем непосредственное изучение особенностей рецепторного связывания D1 и D2 рецепторов в посмертной стриальной ткани не выявило существенных различий между группой больных с синдромом Туретта и контрольной [14]. Выполненные теми же авторами в 1992 г. позитронно-томографические исследования головного мозга больным с синдромом Туретта показали, что в отличие от группы контроля у пациентов отмечалось повышенное связывание вводимого вещества структурами базальных ядер. Следует отметить, что данные изменения были возрастзависимыми и отмечались только у пациентов моложе 28 лет.

Очевидно, что исследования дофаминовых рецепторов с целью ответа на вопрос о возможной причастности их структурно-функциональных изменений к патогенезу синдрома Туретта нуждаются в продолжении и соответственно концепция сверхчувствительности постсинаптических дофаминовых рецепторов требует дополнительного обоснования.

Концепция, связывающая синдром Туретта с возможным первичным дефектом вторичных мессенджерных систем, исходит из пока немногочисленных данных ряда исследователей, обнаруживших при анализе посмертной ткани мозга (лобной, височной, затылочной долей, а также скорлупы) снижение содержания АМФ [14]. С целью уточнения вопроса о возможном участии вторичных мессенджерных систем в патогенезе синдрома Туретта H. Singer и соавт. в 1994 г. исследовали в мозге больных с синдромом Туретта содержание веществ, являющихся промежуточными в синтезе и катаболизме АМФ [12]. Авторы не обнаружили значимых изменений продуктов метаболизма АМФ и предположили, что нарушения вторичной мессенджерной системы не могут быть основным звеном патогенеза синдрома Туретта.

Таким образом, оригинальные, хотя еще далеко не завершенные исследования нейротрансмиттерного и нейромедиаторного метаболизма с применением современных технологий свидетельствуют о безусловно важнейшей их роли в детерминации развития заболевания.

Критериями диагноза синдрома Туретта, согласно проекту Американской ассоциации <Туретт синдром>, являются:

- дебют заболевания в возрасте до 20 лет;
- наличие повторных, непроизвольных, быстрых, нецеленаправленных движений, вовлекающих многие мышечные группы;
- наличие одного или большего числа вокальных тиков;
- изменение интенсивности, выраженности симптомов в течение короткого времени, волнообразное течение с наличием обострений и затихания симптомов;
- продолжительность симптомов более года.

Из критериев диагноза синдрома Туретта следует, что основными симптомами являются тики. В связи с тем что тики характеризуются значительным полиморфизмом клинических проявлений и встречаются при многих заболеваниях и патологических состояниях, при клинической оценке тиков необходимо с точностью учитывать все особенности их феноменологии [15]. Первым важным условием является разделение моторных и вокальных тиков на простые и сложные [16, 17].
Простые моторные тики характеризуются короткими, быстро повторяющимися стереотипными действиями какой-либо одной мышечной группы. Внешне по своим клиническим проявлениям простые моторные тики напоминают миоклонические толчки и нередко принимаются за миоклонические эпилептические приступы. Основными проявлениями простых моторных тиков являются моргание, гримасы, шмыганье носом, вытягивание губ, передергивание плечами, подергивания в руках, подергивания головы, напряжение абдоминальных мышц, брыкание (лягание), движения пальцами, щелканье челюстями и зубами, нахмуривание, напряжение в отдельных частях тела и быстрые подергивания в любой части тела. Иногда простые моторные тики могут быть болезненными (щелканье челюстями).

Сложные моторные тики характеризуются прерывистыми движениями, протекающими либо по типу кластерных атак, либо в виде координированных действий. К сложным моторным тикам относятся гримасы, подпрыгивания, касание частей тела, людей или предметов, обнюхивание предметов, <отбрасывание> головы. Иногда встречаются тики с самоповреждением - удары головой, прикусывание губ, надавливания на глазные яблоки. Другими проявлениями сложных моторных тиков являются эхопраксия - имитация жестов и движений других людей и копропраксия - оскорбительные жесты. Сложные моторные тики нередко носят <принудительный> характер и сопровождаются ощущением серьезного дискомфорта. Пациенты часто скрывают непроизвольный характер тиков добавлением произвольного движения, например тик <отбрасывания> головы произвольным движением приглаживания волос. Несмотря на то что большинство сложных моторных тиков носит быстрый, как бы клонический характер, встречаются сложные моторные тики более медленного дистонического характера (более медленные повороты и натяжения мышц).

Вокальные тики так же разнообразны, как и моторные, и делятся на простые и сложные. К простым вокальным тикам относятся бессмысленные звуки (<эээ>, <бу-бу> и др.) и шумы - кашель, фырканье, скрипение, лай, мычание, бульканье, щелканье, свист, шипение, звуки сосания и др. Вмешиваясь в плавную речь, тики в виде звуков могут имитировать запинки в речи, заикание и другие речевые нарушения. Часто простые вокальные тики неправильно и длительно расцениваются как проявления аллергии, синусита либо дыхательных нарушений.

Сложные вокальные тики заключаются в произношении слов, фраз и предложений, которые имеют определенный смысл. Например, фразы <вы знаете>, <заткнись>, <все в порядке> и т.д. Сложные вокальные тики могут включаться в начало предложения и блокировать или нарушать начало речи или нормальную смену предложений.

К вокальным проявлениям относятся также речевые ритуалы (повторение одной и той же фразы несколько раз), атипичные изменения речи (необычные ритмы, тон, акцент, громкость либо очень быстрая речь), копролалия (произнесение агрессивных, оскорбительных или социально неадекватных слов или фраз), палилалия (повторение собственных слов или части слов) и эхолалия (повторение звуков, слов, частей слов, произносимых другими).

Моторные и вокальные тики при синдроме Туретта, как правило, сочетаются с нарушениями поведения и трудностями обучения, вызванными главным образом сопутствующим синдромом дефицита внимания. Трактовка нарушений поведения обычно требует участия как неврологов, так и психиатров. Наиболее частыми поведенческими нарушениями являются:

- обсессивно-компульсивный синдром (синдром навязчивых мыслей и принудительных действий);
- синдром дефицита внимания;
- эмоциональная лабильность, импульсивность и агрессивность.

Обсессивно-компульсивный синдром. Частота встречаемости навязчивых мыслей и принудительных действий при синдроме Туретта, по данным разных авторов, варьирует от 28 до 62%. Как правило, данные проявления возникают позже, чем тики (иногда через несколько лет), и обычно также нарушают социальную адаптацию больного.

Навязчивые мысли определяются как мысли и образы, вмешивающиеся в сознание человека. Они являются непроизвольными и неприятными. Несмотря на их объективную оценку как глупых, чрезмерных, часто враждебных, избавиться от них трудно или невозможно. Типичными навязчивыми мыслями являются необоснованные страхи о здоровье членов семьи, страх заражения инфекцией или <загрязнения>, мысли о вине за несчастья, случающиеся с окружающими.

Принудительные ритуалы (действия) проявляются навязчивыми двигательными актами, которые пациент совершает в попытке предотвратить навязчивые мысли и образы. Типичными навязчивыми действиями являются ритуалы счета, нескончаемые проверки вещей (заперта ли дверь, выключен ли свет, закрыты ли окна, пусто ли под кроватью и т.д.), чрезмерно частого умывания и мытья рук. Наблюдаются также навязчивые действия в виде прикосновения к предметам определенное число раз и многократного выполнения заданий (до тех пор, пока не возникает чувство удовлетворения).

Синдром дефицита внимания. Синдром Туретта в 50% случаев сочетается с синдромом дефицита внимания, проявляющимся нарушением концентрации внимания, гиперактивностью и трудностями обучения. Синдром дефицита внимания может как предшествовать развитию основных клинических признаков синдрома Туретта, в частности тиков, так и наблюдаться вместе с ними. Возраст манифестации синдрома приходится на 4-6 лет. Синдром дефицита внимания может сохраняться длительно и иметь место у взрослого человека, серьезно нарушая выполнение его работы.

Эмоциональная лабильность, импульсивность и агрессивность также представляют серьезную проблему для детей с синдромом Туретта, хотя частота их при данном заболевании неизвестна. Резкие перепады настроения, вспышки агрессии с криком, угрозами по отношению к окружающим, ляганием, драчливостью характерны для пациентов с синдромом Туретта и часто сочетаются с синдромом дефицита внимания.

Течение. Течение носит волнообразный характер с периодами улучшения и обострения. У детей, например, период улучшения может наблюдаться во время каникул. Некоторые пациенты отмечают сезонные колебания интенсивности симптомов. Как правило, период уменьшения интенсивности симптомов составляет 1-3 мес.

Все симптомы синдрома Туретта (разнообразные тики и нарушения поведения) могут быть разной степени выраженности - от легкой до тяжелой, что зависит от их частоты, типа и степени нарушения ежедневной активности пациента. Очень частое (20-30 раз в минуту) моргание нередко может оказывать менее <разрушающее> действие на жизнь больного, чем более редкий (несколько раз в день) сложный вокальный тик в виде копролалии. Тики могут иметь самое разнообразное течение. Иногда пациенты с синдромом Туретта могут тормозить свои тики или уменьшать их число, например во время пребывания в школе или при посещении доктора. Но после окончания школьных занятий тики нередко принимают <лавинообразный> характер и в избытке наблюдаются в течение пребывания дома. На приеме у доктора у пациента могут практически отсутствовать какие-либо тики, но они, как правило, возобновляются как только пациент покидает кабинет доктора.

Дифференциальный диагноз синдрома Туретта проводится с широким спектром заболеваний и состояний - от идиопатических тиков, блефароспазма, миоклонус-эпилепсии, ревматической хореи до прогрессирующих дегенераций - детской формы хореи Гентингтона, деформирующей мышечной дистонии, а также психических заболеваний - истерии, шизофрении. Наибольшие трудности возникают при дифференциальном диагнозе синдрома Туретта и наследственных прогрессирующих заболеваний с экстрапирамидной симптоматикой (табл. 2).

Таблица 2. Наследственные прогрессирующие заболевания центральной нервной системы с экстрапирамидной симптоматикой (по G. Lyon и соавт., 1996, в модификации)

Заболевание

Дистония, хорео- атетоз, атетоз

Хорея

Ригидность

Тремор

Умствен- ная отсталость

Другие важные невроло- гические симптомы

Болезнь Вильсона -Kоновалова

+

-

+++

++

+++

Kольцо Kайзера-Флейшера при офтальмо- логическом осмотре Цирроз печени

Ювенильная форма болезни Гентингтона

+

+

+++

+

+++

Миоклонус

Ювенильная форма болезни Паркинсона

-

-

+++

-

 

Идиопа- тическая торсионная дистония

+++

-

+

+

-

Допа -чувстви- тельная торсионная дистония

+++

-

++

+

-

Примечание. +++ постоянно или очень часто; ++ часто; + встречается, но нечасто; встречается редко; - отсутствует.

Лечение синдрома Туретта является трудной задачей. Сложность задачи определяется обилием проблем, которые концентрирует в себе данное заболевание, необходимостью длительного манипулирования психотропными препаратами, что требует ювелирной точности и высокого профессионализма. При обосновании лечения синдрома Туретта, как и других хронических заболеваний мозга, где проблемы психиатрии и неврологии тесно <переплетены>, на первых этапах стоят следующие принципиальные вопросы:

- Кто должен лечить больного?
- Когда, на каком этапе болезни, при каких конкретных признаках должна начинаться стартовая терапия?
- Каковы препараты первой очереди выбора?
- Каков должен быть мониторинг при приеме лекарственных препаратов?
- Каково должно быть участие в лечении самого больного и его родителей, либо ближайших родственников?

Первыми признаками, с которых обычно манифестирует синдром Туретта, являются обычно <банальные> тики. И наиболее часто первыми врачами, к которым обращаются родители ребенка, являются педиатр, окулист, невропатолог или психиатр. Очевидно, что реакция на тики ребенка у различных специалистов может быть разной и определяется в первую очередь опытом врача и его профессиональной эрудицией. Каким бы смелым, решительным, многоопытным не был педиатр, либо окулист им следует во всех случаях при обращении к ним больных с тиками указать больным на необходимость консультации у невропатолога и психиатра.

Невропатолог при консультации ребенка с тиками обязан <перебрать> варианты различных заболеваний и патологических состояний, сочетающихся с тиками, и естественно, что одним из главных в дифференциально-диагностическом ряду стоит синдром Туретта. Учитывая флюктуирующий характер клинических симптомов при синдроме Туретта, диагностика этого заболевания часто требует довольно длительного наблюдения. Пациент с синдромом Туретта может рассказать о наиболее пугающих его симптомах только по мере установления контакта и доверия между ним и врачом.

В тех случаях, когда диагноз синдрома Туретта очевиден или по крайней мере вероятность его наличия очень высока, перед началом стартовой терапии врачу необходимо:

- выяснить особенности родословной больного, обращая пристальное внимание на наличие в ней тиков, навязчивых мыслей, принудительных действий и дефицита внимания;
- определить максимально полный спектр имеющихся симптомов, в том числе изменений неврологического статуса;
- определить основные трудности и проблемы, имеющиеся у ребенка в семье и в детском учреждении;
- определить факторы, вызывающие обострение или, наоборот, стихание симптомов;
- получить на основании обследования больного педиатром и лабораторного мониторинга сведения о соматическом статусе ребенка;
- провести беседу с родителями по вопросам тактики и стратегии их поведения по отношению к ребенку, определить их роль и участие в лечении.

Последний пункт представляется чрезвычайно важным, так как беспорядочные и часто социально неадекватные действия и движения пациента с синдромом Туретта могут восприниматься родителями как <хулиганские> и ребенок подвергается необоснованным наказаниям. В первую очередь родителям с максимальным тактом и деликатностью следует объяснить, что скрывается за <маской> синдрома Туретта. Следует сказать, что существуют разные варианты течения синдрома Туретта как легкие, так и тяжелые, и что в ряде случаев в флюктуирующем течении болезни возможен спонтанный регресс отдельных признаков. Необходимо обратить их внимание и на то, что в отдельных случаях заболевание протекает без девиантных отклонений в поведении, что в <старые> времена дети наблюдались с диагнозом <нервный ребенок> и что заболевание нередко существенно не влияет на их творческие способности. Необходимо понимание родителями того, что симптомы болезни являются для ребенка с синдромом Туретта источником беспокойства, чувства вины, беспомощности, гнева и агрессии. Пациенты внешне по-разному реагируют на проблемы, связанные с хроническим заболеванием, - некоторые уклоняются от социальной активности, другие реагируют агрессивно, третьи имеют чрезмерные стремления к совершенству. Самой главной целью семейной терапии является повышение самооценки больного и его уверенности в себе, обеспечение помощи больному без формирования явлений гиперопеки.

Обязательным является выяснение наличия трудностей обучения в школе и их возможных причин. Определение конкретной причины, а помимо дефицита внимания у детей с синдромом Туретта могут быть нарушены навыки письма или правильной организации работы, позволит нормализовать процесс обучения. Возможны различные варианты обучения в зависимости от степени дефицита внимания - обучение в классе с небольшим числом учеников в обычной школе, в специализированной школе или индивидуальное обучение. Наибольшие трудности при обучении в школе обусловлены наличием вокальных тиков, но обучение на дому не всегда является оптимальным выбором, так как часть детей могут подавлять свои тики при школьном варианте обучения. Для детей с синдромом Туретта возможно требуется более продолжительное время для выполнения заданий, при трудностях письма предпочтительнее устные ответы и т.д.

Продолжение >>

Стоимость услуги

Прайс-лист