системные психоневрологические расстройства у детей и подростков

Предисловие автора

  
С начала 80-х годов врачи почти всех государств используют Международную статистическую классификацию причин смерти и болезней 9-го пересмотра (МКБ-9), составленную специальным комитетом Всемирной организации здравоохранения.
 
(В 1982 году Министерство здравоохранения СССР (1) выпустило адаптированный для использования в СССР раздел V МКБ-9 "Психические расстройства", из которого мы и брали соответствующие определения).
В этой классификации имеется шифр 307 ("специфические симптомы или синдромы, не классифицируемые в других рубриках"), ими обозначают заикание, тики (включая синдром Жиля де ля Ту-ретта), недержание мочи и кала, диссомнии, трихо-тилломанию и некоторые другие психогенные расстройства.
 
Большинство наиболее частых во врачебной практике указанных расстройств и рассматриваются в этой книге. Они встречаются во всех возрастных группах, но преимущественно у детей и подростков, и тогда в одинаковой степени могут быть отнесены как к педиатрии и детской невропатологии, так и к детской психиатрии. Поэтому мы предпочитаем называть их психоневрологическими, а не психическими или неврологическими расстройствами. Основная масса подобных больных лечится у психиатров, невропатологов и педиатров или одновременно у тех и у других. Автор - психиатр и психотерапевт, поэтому в книге в основном излагается психопатологический и психотерапевтический аспекты проблемы. Но мы не сомневаемся, что ознакомление с такими подходами будет небесполезно и небезынтересно для врача любой специальности.
 
Прилагательное "психоневрологический" в медицинской литературе используется в разных случаях, но в основном для обозначения расстройств, расположенных на грани психиатрии и невропатологии, либо находящихся между нормой и психической патологией. В этих двух смыслах мы и используем термин: системные психоневрологические нарушения, описываемые в книге, одновременно касаются и невропатолога и психиатра, и занимают промежуточное место между психической нормой и патологией, т. е. относятся к пограничным нервно-психическим нарушениям.
 
Данная группа нарушений наиболее важна для практического здравоохранения, ибо подавляющее большинство пациентов детского и в меньшей степени подросткового психиатра и невропатолога это больные с подобными расстройствами. Однако данный раздел мало освещен в современной литературе. Дело осложняется и тем, что значительная часть подобных публикаций (особенно за рубежом) трудна для понимания практическому врачу: книги переполнены формулами, диаграммами, таблицами, которые хотя и украшают ту или иную работу, но не вносят ясность, так как касаются вариантов разнообразных частностей, далеких от реальных проблем конкретных пациентов. За всеми этими таблицами и формулами чаще всего исчезают люди со всеми особенностями заболевания, с переживаниями, отношениями друг с другом и к своему расстройству.
 
Односторонний уход от больного в сторону математизации и технизации - это уход от клинического анализа пациента, т. е. той живительной силы, которая, как земля Антею, придает врачу профессиональное мастерство и уверенность в победе над болезнью.
 
Инструментальные методы, без использования которых невозможно представить хирургические и многие другие дисциплины, не нашли большого применения в психиатрии: и психика явление слишком сложное, и современные технические методы в применении их к исследованию психики пока еще слишком примитивны, а данные, полученные с их помощью, большей частью противоречивы либо не несут той информации, которую нельзя было бы получить клиническим методом исследования.
 
Важнейшим компонентом клинического подхода является динамическое изучение болезни. Непонимание динамичности заболевания привело в свое время к выделению так называемых моносимптомных расстройств, т. е. таких нарушений, которые якобы состоят из одного или по крайней мере двух-трех симптомов. Этот термин нам представляется в высшей степени неудачным, так как он неправильно ориентирует врачей как в теоретическом, так и в практическом отношении. За тридцать лет врачебной деятельности мы не встречали ни одного пациента, у которого болезнь исчерпывалась бы одним или двумя симптомами - обычно существенных признаков было значительно больше. Поэтому мы пользуемся термином системные нарушения, как наиболее адекватным.
 
Этим термином мы обозначаем не все пограничные нервно-психические расстройства, состоящие из минимума симптомов, но только те, при которых стойко нарушена та или иная функция, а общесоматические или общепсихоневрологические расстройства не очень значительны. Исходя из этого становится понятным, почему мы не обсуждаем различные неврозы и психозы с соматической окраской или соматические болезни с психоневрологическими включениями.
 
Системные психоневрологические расстройства не исчерпываются неврозами и неврозоподобными нарушениями, сюда входят и такие аномалии, как, скажем, дерматомании и некоторые иные расстройства, которые большей частью не являются невротическими или неврозоподобными.
 
Системные психоневрологические расстройства - привилегия детей и подростков, у взрослых они редки, а если и встречаются, то преимущественно как продолжение начавшихся в детстве нарушений. Поэтому порой мы будем опускать добавление "у детей и подростков".
 
Ведущий советский специалист в области детской психоневрологии профессор Р. А. Харитонов (рецензент этой книги) (2) в частной беседе с автором выразил сомнение в обоснованности включения в монографию главы о болезни Туретта, представив ряд убедительных аргументов, на которые у пишущего эти строки было не меньше столь же убедительных контраргументов.
 
Давно известно, что бесспорными признаются лишь те публикации, которые никого не интересуют: системные же психоневрологические расстройства это такие нарушения, которые чрезвычайно актуальны как в теоретическом, так и в практическом отношении, они мало кого оставляют равнодушными.
 
Каждое новое поколение ученых располагает куда большей информацией, чем их предшественники; поэтому многое из того, что думали одни исследователи, может показаться заблуждением или наивностью с точки зрения исследователей последующих эпох. Подобная ситуация столь же естественна и закономерна, как и то, что многие знания конца XX столетия через сто или двести лет будут казаться безнадежно устаревшими. Но это не дает оснований для непочтительного отношения к предшественникам: в конце концов все живущие на земле являются чьими-то предшественниками. Многие ученые (большинство из них мы, к сожалению, не имеем возможности упомянуть), внесшие большой вклад в изучение системных психоневрологических расстройств, ошибались в оценке тех или иных явлений, если судить с высоты конца XX столетия, но они ошибались так, как могут ошибаться лишь выдающиеся люди. Эта книга - не свод анализа заблуждений и находок ученых разных эпох, поэтому мы постараемся меньше всего касаться вопросов истории.
 
И еще одна принципиальная особенность "Системных психоневрологических расстройств у детей и подростков" - книга ориентирована, главным образом, на практического врача: она предполагает дать ему в первую очередь информацию, которую он сможет использовать для диагностики и непосредственного лечения (в основном в амбулаторных условиях) пациентов любого возраста.
 
Материал излагается в той последовательности, в которой он обозначен в МКБ-9. В 1985 году московское издательство "Медицина" выпустило мою монографию "Недержание мочи и кала", а в 1989 году "Просвещение"-хрестоматию "Заикание у подростков". В 1990 году киевское издательство "Высшая школа" опубликовало первый в отечественной истории учебник по детской психотерапии "Основы психотерапии детей и подростков" - к ним я отправляю любознательных читателей, особенно тех, кто интересуется моими взглядами на научную психотерапию и логопедию детей и подростков.
 
"Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков", как и упомянутые выше книги, основаны на личном опыте автора. Поскольку я издаю эту работу на свои средства, я вынужден быть лаконичным и экономным, поэтому, в частности, не привожу подробный библиографический указатель, который, впрочем, с моей точки зрения, и не нужен: я говорю о своих исследованиях, о чужих я много писал в обзорах литературы, опубликованных на страницах научных журналов, выпустил около сотни рецензий на почти все выходившие в 60-80-х годах заслуживающие внимания монографии.
 
Многое из того, о чем я пишу в "Системных психоневрологических расстройствах у детей и подростков", мне самому остается еще неясным; в том, чем я занимаюсь, рано ставить точку - тут скорее подходит многоточие.