Обструктивное апноэ сна у детей

Маниша Витманс, Джудит Оуэнс

отделение педиатрической пульмонологии, детская клиника Столлери, Эдмонтон, Канада; клиника нарушений сна у детей, Провиденс.

/fd/psg/p_osas_child.jpeg“Упрямый, отстающий,  ленивый ребенок, страдающий частыми головными болями в школе, дышит через рот, а не нос, храпит, беспокоен ночью и просыпается с сухостью во рту утрам, заслуживает особого внимания школьного врача». Впервые еще в 1889 году У.Хилл в статье, озаглавленной «О некоторых причинах отставания у детей», описал это сочетание симптомов неизвестного заболевания, которое сейчас известно как детское обструктивное апноэ сна (ОАС). Первые сообщения об ОАС у детей были опубликованы в 19762, почти десятилетие спустя после первого описания ОАС у взрослых. Педиатрическое ОАС является нарушением, которое характеризуется пролонгированной частичной и/или преходящей полной обструкцией верхних дыхательных путей, которая нарушает нормальный газовый обмен (оксигенация и вентиляция) и непрерывность сна3. Спектр тяжести обструкции дыхательных путей у детей варьирует в диапазоне от первичного храпа до синдрома ОАС. Неправильный или слишком поздний диагноз может приводить к значительным осложнениям, включая поведенческие (плохая успеваемость в школе, гиперактивность, возбудимость и переменчивое настроение), задержку развития и «легочное сердце»4-6. Улучшение подготовки специалистов в здравоохранении и просветительская работа в обществе привели к улучшению распознавания заболевания. Хотя более точная диагностика существенно снизила заболеваемость и смертность по сравнению с предыдущими годами, остается еще много работы, особенно с детьми, у которых наблюдается стертая симптоматика, которая затрудняет своевременную диагностику и продолжает вносить вклад в сохранении высокого уровня заболеваемости.

Эпидемиология

Мы продолжаем получать данные все новых эпидемиологических исследований ОАС у детей. Распространенность ОАС у детей в Северной Америке оценивается в 0.7-2.9%7,8. Похожие данные приводятся и по другим странам9,10. Различия в сообщениях могут проистекать из несколько разного определения ОАС и специфических методов идентификации и диагностики синдрома. При более широком определении дыхательных нарушений во сне (ДНС) распространенность в некоторых последних сообщениях достигает 5%8. Поскольку храп считается одним из симптомов ДНС, различия по нему в приводимых сообщениях (от 7 до 15%) могут оказывать влияние на данные по распространенности собственно ОАС.

ОАС наблюдается во всех возрастных группах, от новорожденных до подростков, с пиком, который приходится на возраст 2-8 лет. Большое исследование, проведенное на 850 детях, показало, что у недоношенных детей риск заболеть ОАС выше в 3-5 раз. Точно также более высокий риск ОАС (в 4-6 раз) у афро-американской популяции. В отличие от взрослых, где чаще заболевают мужчины, у детей отмечается примерно одинаковая распространенность ОАС среди мальчиков и девочек. Аденотонзиллярная гипертрофия наиболее частая находка при этом синдроме у детей. Могут иметь место и другие факторы, приводящие к ОАС, поскольку не все дети с аденотонзиллярной гипертрофией болеют ОАС, а размер тонзилл и аденоидов не коррелирует с ОАС. Более того, у некоторых детей сохраняется резидуальный ОАС, несмотря на удаление тонзилл и аденоидов. У ряда детей наблюдается возобновление ОАС после нескольких лет первоначального излечения. К другим известным факторам риска относятся повышенное сопротивление в области носа (хоанальный стеноз, смещение носовой перегородки), орофаринкса или гипофаринкса. При некоторых наследственных заболеваниях риск ОАС выше, чем в среднем по популяции. Например, процент ОАС при синдроме Дауна составляет 70%. Семейный анамнез ОАС также повышает риск у детей. Другими факторами могут являться аллергии, различные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. К функциональным причинам ОАС у детей относится, в частности, гипотония. И, конечно, ожирение, которое становится все большей проблемой в Северной Америке. Можно предположить, что дети, которым поставлен диагноз ОАС, возможно, представляют всего лишь «верхушку айсберга».

Клинические последствия и осложнения

Эффект ОАС у детей не ограничивается только нарушением сна родителей. Исследования показывают, что ОАС приводит к отклонениям в поведении, развитии, сердечно-сосудистым осложнениям. Фактически, проблемы в поведении и успеваемости у детей с нарушениями дыхания во сне, включая ОАС, встречаются в три раза чаще, чем у остальных. Более того, то, что ранее считалось просто первичным храпом, носит на самом деле не столь доброкачественный характер, поскольку дети, у которых единственным симптомом является храп, также имеют проблемы с поведением и успеваемостью. Повышенная дневная сонливость, часто описываемая у взрослых, не характерна для ОАС у детей, однако все-таки может наблюдаться у детей с выраженным ОАС и ожирением12. В целом, обращаемость за различной медицинской помощью у детей с ОАС гораздо выше, чем у здоровых детей. Качество их жизни снижено12. Нет пока данных по качеству жизни родителей, чьи дети страдают ОАС. Непрямые расходы и потери, вызываемые ОАС, включая семейные проблемы, плохой сон, чувство тревоги и опасения за состояние ребенка, по всей видимости, значительны.

Диагноз ОАС

Американская Академия Педиатрии (ААП) разработала клинические и практические рекомендации по диагностике и лечению ОАС в 2000г13. Рекомендации сопровождаются глубоким, всесторонним обзором литературы14. ААП рекомендует проводить скрининг на ОАС у всех детей с храпом. Несмотря на эти рекомендации, не все педиатры проводят такой скрининг. Просто клиническое обследование недостаточно для выявления ОАС, поскольку полученные данные от родителей могут варьировать и зависят от множества факторов, включая тревогу в семье, степень нарушения сна у членов семьи, частоту ночных пробуждений от ОАС, влияние на дневную работоспособность членов семьи. Сторонние наблюдатели часто не могут клинически различить детей, которые просто храпят, от тех, у которых имеется ОАС. Результаты обследование ребенка в дневное время может полностью укладываться в норму, несмотря на значительную обструкцию верхних дыхательных путей по ночам, что затрудняет диагностику. Все современные способы детекции обструкции верхних дыхательных путей методом визуализации (боковой рентген-снимок и МРТ) не являются динамическими, и не могут достоверно идентифицировать обструкцию. Ночная полисомнография (ПСГ)15 считается методом выбора для выявления детей с ОАС. Если имеется подозрение на ОАС, в случае отсутствия специализированной детской лаборатории можно обратиться во взрослый центр. Тем не менее, взрослые диагностические критерии не могут использоваться при интерпретации результатов. Недавно были опубликованы новые нормативные значения для детской ПСГ. Отсутствие возможностей для обследования детей и недостатки стандартизации при анализе и интерпретации данных затрудняют эффективное лечение детей, определение необходимости и прогноза того иного способа лечения. Следует отметить также, что ряд исследовательских групп разработали упрощенные методы тестирования ОАС для задач скрининга. Портативные и упрощенные приборы включают пульс-оксиметрию, короткую дневную полисомнографию, и могут быть полезны в идентификации ОАС, однако они не позволяют в полной мере оценить заболевание в целом14,16.

Лечение

Значительная заболеваемость и смертность, вызванные ОАС, являются несомненным показателем необходимости помощи таким пациентам. «Первая линия» лечения у детей – это хирургия, тонзиллэктомия и аденоидэктомия. В США, например, ОАС у детей является наиболее частым показанием для аденотонзиллэктомии – почти 274 000 случаев в год12. Несмотря на рекомендации ААП, многие дети не проходят тестирование перед операцией. Эффективность аденотонзиллектомии оценивается в 70-100%, однако она не может гарантировать пожизненное излечение. На результат влияет не только методика операции и возраст ребенка, но также состояние оперируемого пациента. Нельзя недооценивать периоперативные осложнения, связанные с ОАС, они могут составлять до 30%12-14. Последние литературные данные говорят о меньшей эффективности аденотонзиллэктомии, чем это считалось ранее, поскольку у некоторых пациентов продолжают отмечаться симптомы нарушения дыхания во сне и после вмешательства13. У очень маленьких детей может отмечаться послеоперационное улучшение, а затем, спустя некоторое время, в подростковом возрасте или старше, у них вновь развивается синдром ОАС. К отягощающим факторам риска относятся краниофациальные аномалии, такие как микрогнатия или ретрогнатия, гипотония и ожирение.

Имеются другие хирургические способы для лечения ОАС (коррекция нижней челюсти и операции на мягком небе), однако невозможно выдать общие рекомендации, лечение должно быть строго индивидуальным. В последнее время набирает популярность использование ротовых устройств для смещения вперед нижней челюсти, они используются у взрослых. Пока нет достаточных данных, чтобы рекомендовать их применение у детей. Фармакологические препараты не использовались систематически, и на сегодняшний день нет данных, позволяющих рекомендовать их12. Использование интраназальных и системных стероидов требует дальнейших исследований. Дополнительная кислородная терапия применялась как временная мера, которая уменьшала гипоксемию и нарушения сна у небольшого процента детей. У ряда детей при этом развивалась гиповентиляция, поэтому к данному способу необходимо подходить очень осторожно. Поскольку аденотонзиллэктомия может дать результата у всех детей, применение положительного воздушного давления в форме CPAP становится все более эффективным способом лечения остаточного и продолжающегося ОАС. Больше всего CPAP терапия показана детям с краниофациальными аномалиями и ожирением. После появления метода в 1980, он претерпел существенные улучшения. Маски (носовые или лицевые) могут быть адаптированы к различным особенностям лица, больше появилось принадлежностей для детей. Некоторые группы исследователей  описывают успешное применение CPAP терапии во всех возрастных группах, включая детей с задержкой развития 17,18.

Заключение

За последние два десятилетия значительно возросли наши знания по обструктивному апноэ сна у детей, что привело к улучшению диагностики и лечения ОАС. Цифры распространенности, по всей видимости, будут увеличиваться, как результат лучшей идентификации групп риска, таких как дети, родившиеся раньше срока, и дети с ожирением. Последствия нарушений дыхания во сне могут быть разрушительными и не должны недооцениваться. На сегодняшний день не существует способов предупреждения заболевания. Следовательно, клиницисты и другие профессионалы здравоохранения должны поддерживать высокий уровень бдительности, помогая заболевшим детям и их семьям в поиске соответствующего способа лечения вместе со специалистом по нарушениям сна у детей.

 

Стоимость услуги

Прайс-лист