закономерности клинических проявлений системных неврозов и неврозоподобных нарушений

Невроз и неврозоподобные нарушения

  
Проблема пограничных нервно-психических нарушений (в частности, одного из видов указанной патологии - системных расстройств) мало исследована и полна противоречий. В связи с этим приведем несколько литературных данных.
 
В 1974 году вышла обстоятельная монография проф. X. Г. Ходоса "Нервные болезни" - одно из самых полных и реалистических руководств по заболеваниям нервной системы. В этой книге около 500 страниц. Последняя глава посвящена описанию писчего спазма, заикания и недержания мочи - каждому расстройству уделено не более 2-х страниц. Все эти расстройства автор именует неврозами, рассматривает их недифференцированно, а если как-то и разграничивает, то лишь по внешним признакам (например, тики могут затрагивать такие-то и такие-то мышцы: сколько мышц - столько и тиков). Однажды автор упоминает и синдром Жиля де ля Туретта. "Эта редкая форма развивается только у лиц с тяжелыми проявлениями невропатической конституции", - этим и исчерпываются суждения автора об этом расстройстве.
 
Не лучше обстоит дело и с публикациями, принадлежащими психиатрам. После классических работ Т. П. Симеон (1958) и Г. Е. Сухаревой (1959) в СССР вышло лишь несколько серьезных публикаций по схожим проблемам. В книге Г. К. Ушакова "Пограничные нервно-психические расстройства" (М., 1978) заикание, тики и другие подобные нарушения не только не обсуждаются, но даже и не упоминаются. Недостаточно они освещены и в фундаментальной монографии В. И. Гарбузова, А. И. Захарова и Д. Н. Исаева "Неврозы у детей и их лечение" (Л., 1977) - в ней почти все внимание уделяется истерии, неврастении и неврозу навязчивых состояний, а об остальных расстройствах рассказывается вскользь.
 
Некоторые исследователи вообще не выделяют системные психоневрологические расстройства в относительно самостоятельную группу, а рассматривают их в качестве отдельных симптомов неврастении, истерии и невроза навязчивых состояний. Из-за этого многие системные психоневрологические расстройства выпадают из поля зрения. Например, в 3-ем издании превосходной монографии А. М. Свядоща "Неврозы" (1982) практически не ведется речь о заикании (говорится лишь об истерическом заикании у контуженных во время второй мировой войны - будто после 1945 года наука не занималась вопросами заикания), недержанию же мочи уделяется всего несколько строк, а тики и гиперки-незы вообще не упоминаются.
 
В 1969 году московское издательство "Медицина" выпустило монографию Г. С. Васильченко "О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении", а в 1986 году - руководство для врачей "Психосоматические расстройства" (авторы В. Д. Тополянский и М. В. Струковская). Это серьезные, убедительные монографии, в которых читатель найдет много интересных сведений, имеющих отношение к тематике нашей монографии. В частности, в последней книге имеется глава "Урологические маски депрессии" с разделом о психогенной дизурии. Однако общим для этих монографий является то, что они совершенно не касаются детско-подросткового возраста. Написанные известными специалистами, имевшими дело лишь со взрослыми пациентами, они и не претендуют на освещение вопросов, которые не встречались в их практической деятельности.
 
Таким образом, с известным допущением можно утверждать, что в нашей стране еще не выходили обобщающие монографии, освещающие все или почти все основные разделы психопатологии системных психоневрологических расстройств у детей и подростков, хотя статьи или небольшие книги, касающиеся некоторых конкретных сторон этой проблемы, безусловно, имеются. В руководствах же по психиатрии детского и подросткового возраста эта группа расстройства растворяется в психических болезнях (эпилепсия и т. д.) и рассматривается лишь в общих чертах. В некоторых из современных книг обобщающего характера системные психоневрологические расстройства даже не упоминаются (Это касается даже таких серьезных работ, как "Подростковая психиатрия", А. Е. Личко,Л., 1979).
 
В обстоятельной монографии эдинбургского врача Д. Эванса (J. Evans. Adolescent and Pre-Adolescent Psychiatry. London, 1982), который 25 лет изучал психоневрологические расстройства у школьников, из системных психоневрологических расстройств очень кратко излагается сущность лишь недержания мочи и кала - остальные нарушения будто и не существуют в природе. Примерно такая же картина и в других советских и зарубежных публикациях.
 
В 1776-77 годах профессор из Глазго В. Келлен предложил термин "невроз", который долгое время использовался чрезвычайно редко: лишь во второй половине XIX столетия он стал широко популярным: неврозом стали именовать все психоневрологические расстройства, которые не имели грубого морфологического субстрата. Трудами ученых разных стран позже были выделены три невроза, получивших название классических: истерический, астенический, навязчивый.
 
В 1932-1936 годах Иоганн Шульц (1884-1970) назвал их ядерными неврозами - в отличие от краевых неврозов (терминология И. Шульца). К краевым неврозам он относил все те расстройства, которые мы рассматриваем в рамках системных психоневрологических нарушений. Следует особо отметить, что этот выдающийся психиатр и психотерапевт - создатель аутогенной тренировки - в краевые неврозы включал все смешанные в этиологическом и клиническом отношении расстройства, к тому же выраженные в меньшей степени, чем ядерные, т. е. истинные неврозы. Судя по описаниям И. Шульца, в краевые неврозы включались также и многие расстройства, относимые в настоящее время к неврозоподобным нарушениям. 
 
Таким образом, И. Шульц заложил основы новой дифференциации неврозов и психопатий на основании этиологического и клинического факторов, но его идеи не встретили поддержки и вскоре были забыты. Они нашли свою вторую родину лишь в СССР, когда в начале 60-х годов О. В. Кербиков и его сотрудники принялись интенсивно изучать ядерные и краевые психопатии, а некоторые из сотрудников О. В. Кербикова (В. В. Ковалев, М. И. Буянов, О. А. Трифонов и др.) - и неврозы и неврозоподобные расстройства.
 
В 1913 году Карлом Ясперсом (1883-1969) были разработаны критерии для психогенных расстройств (к последним относились, по К. Ясперсу, не только неврозы, но и психогенные психозы): а) психическая травма вызывает психогенное заболевание; б) психическая травма отражается ("звучит") в картине болезни; в) по мере того, как психическая травма перестает быть актуальной, забывается, психогенное заболевание постепенно проходит. (Психогенные расстройства не исчерпываются неврозами и психогенными (реактивными) психозами. В эту же группу мы включаем, в частности, патохарактерологические реакции и разнообразные патологические развития личности - М. Б.)
 
Ученые начала XX столетия нередко абсолютизировали роль психической травмы в возникновении и динамике психогенных расстройств. В наши дни ясно, что все это очень относительно, что часто главное не травма, а личность, воспринимающая эту травму: в зависимости от личностных особенностей то или иное социальное воздействие может стать для одного человека причиной тяжелого невроза, а для другого - источником беспредельной радости.
 
Многое зависит не только от личности, но и от атмосферы в обществе. О. В. Кербиков (1947) пытался проанализировать взаимосвязь между психической травматизацией в годы Великой Отечественной войны и распространенностью неврозов. Автор исходил из того, что минувшая война это колоссальная социальная катастрофа, которая затрагивает практически все население страны, нет семьи, которая бы не понесла человеческих и материальных жертв. Особенно должны были бы страдать женщины и дети, как индивиды наиболее чувствительные к психической травматизации. Теоретически должен быть громадный скачок заболеваемости неврозом. Что же оказалось на самом деле? Число неврозов не только не возросло, но даже уменьшилось.
 
Примерно к таким же выводам приходили и английские и западногерманские исследователи, анализировавшие зависимость возникновения или утяжеления картины неврозов от бомбежек, гибели близких, эвакуации, голода и других неминуемых лишений, которыми сопровождалась вторая мировая война. Общезначимость и широкая распространенность психических травм (горе было всеобщим, захватывающим всех) сплачивала людей, заставляла забывать о межличностных распрях, делала их одинаково несчастными, а все это требовало максимальной мобилизации сил, жесточайшего самоконтроля, надежды на лучшее будущее - благодаря этому неврозы не возникали либо даже исчезали (Тут играют роль и другие факторы: патриотизм, энтузиазм, идейная убежденность населения и т. д. Неврозы чаще появляются у побежденных, чем у победителей. Например, в последние годы Великой Отечественной войны неврозы в Советской армии встречались куда реже, чем в первые годы войны /Н. Н. Тимофеев, 1962/).
 
После окончания второй мировой войны начался подъем числа неврозов: люди стали жить хорошо, беды и горе одних обходило стороной, а к другим липло - у последних и появлялись неврозы. Что касается детей, то давно было обнаружено, что дети ведут себя так же, как и взрослые: если в период землетрясения, наводнения, бомбежки и т. д. взрослые впадают в состояние паники, то эта паника в еще большей степени, чем у взрослых, появится у детей. Если же взрослые ведут себя спокойно, не выдают своего волнения, то и у детей не будет никаких неврозов. Это, конечно, касается не только атмосферы макрообщества, но и атмосферы микрообщества, т. е. семьи и ближайшего окружения.
 
Сторонники системного анализа психических расстройств справедливо ставят вопрос о так называемом функциональном диагнозе, подразумевая под последним диагностирование заболевания не только у конкретного пациента, но и у его ближайшего окружения (в первую очередь семьи), ибо больной и его окружение неразрывно связаны. Но это замечание имеет несколько недостатков. Пациент связан не только с самым тесным своим окружением, но и с менее близким и даже с чужими людьми. Если диагностировать болезни семьи, то, логически продолжая эту линию, можно ставить психиатрические диагнозы не только семье, но и кварталу, в котором живет пациент, его городу, стране, да и всей планете. Поэтому вместо больного человека речь будет идти о больном обществе и врач превратится в социального реформатора, политика и т. д.
 
Искони главная задача медиков - лечить конкретных индивидов. Пока природа еще не создала профессию, которая обязана лечить все общество. Врач не должен брать на себя несвойственные его специальности обязанности, не должен выходить за пределы здравого смысла.
 
Помимо социальных и личностных особенностей в возникновении неврозов большую роль играют и соматические факторы в самом широком смысле. Теоретически чем сильнее соматически болен человек, тем больше он раним и тем больше вероятность возникновения у него неврозов. Тем более, что всякая соматическая болезнь это в той или иной степени и психическая травма. Однако в реальной жизни все совсем не так.
 
Как часто встречаются неврозы у соматически больных, окончательно неизвестно, но во всяком случае они бывают не намного чаще, чем у соматически здоровых. По-видимому Н. Baruk (1953) был прав, когда сообщал - в отношении пациентов с пограничными психоневрологическими расстройствами - о своеобразном психосоматическом балансе: чем больше нарушена сома, тем меньше нарушена психика.
 
Много лет наблюдая пациентов в детской урологической клинике, мы заметили, что как бы не было тяжелым соматическое состояние пациентов, как бы не были мучительны бесчисленные перевязки, бужирования, поэтапные операции и т. д., неврозы в стационаре встречались редко: в отделении лежали все свои, у всех одно несчастье, все надеются на лучшее будущее - здесь нет здоровых. Когда же пациентов выписывали домой, когда они оказывались среди здоровых, брезгливо морщившихся от запаха мочи, почти постоянно исходившего от пациентов, больные становились раздражительными, у них появлялось чувство своей неполноценности, они мечтали вернуться в стационар.
 
Чтобы соматический фактор способствовал появлению невроза, нужен не он сам по себе, а группа факторов, среди которых соматическая ослабленность играет какую-то роль, но далеко не главенствующую.
Таким образом, нет одного-единствеиного фактора, который мог бы вызвать невроз - есть лишь сочетание их, причем зачастую выделить самый решающий невозможно. Психическая травма чаще всего является лишь пусковым механизмом или провоцирующим моментом, но не единственной причиной невроза. Однако главное в клинической картине невроза и, стало быть, диагностике этого расстройства, независимо от роли психической травматизации, это форма и степень переживания больными своего психического расстройства, т. е. не анамнестические сведения, зачастую неполные, путанные, нередко мистифицированные, перевешивают чашу весов в пользу диагностики невроза, а клинические проявления.
 
Больной неврозом так или иначе всегда переживает свое заболевание - нередко переживает чрезмерно, обостренно, с чувством собственной ущербности, он активно ищет помощи, просит, чтобы его вылечили, он отдает себе отчет в том, что возникшие после психической травмы заикание или понос это не нормальное явление, что тут нужно срочно лечиться, и он хорошо понимает, что "это все от нервов". Не было еще на земле ни одного случая невроза, при котором бы у пациента было приподнятое настроение или оно было бы таким, как до заболевания. При всех неврозах настроение всегда понижается - степень же выраженности и темп снижения настроения могут быть различными. Чаще всего настроение понижается (гипотимия) безо всякой невротической депрессии в клиническом выражении. Гипотимия проявляется в снижении настроения, преобладании печального фона, грусти - тут нет тоски или отчаяния, свойственных депрессии.
 
Не было также невроза, который бы не протекал с нарушениями сна и аппетита. Прежде считалось, что невроз ухудшает аппетит, а пониженный аппетит способствует возникновению неврозов. Мы убеждены, что в реальной жизни с этим вопросом не все так просто, как представляется на первый взгляд. Мы видели куда больше толстых невротиков, чем худых, и не единожды узнавали от пациентов, что их аппетит резко возрастал (вплоть до невротической булимии - термин наш) вследствие неприятных переживаний. Усиленно поглощая вкусную пищу, такие невротики как бы компенсировали себя, ликвидировали последствия тягостных психических переживаний, искусственно повышали настроение, заставляли себя забыть о неприятностях. Когда мы назначали им антидепрессанты и проводили антиневротическую психотерапию, аппетит понижался и невротическая полнота проходила.
 
Описанная нами в монографии "Недержание мочи и кала" невротическая триада (невротические нарушения настроения, сна и аппетита) и есть еще один из китов, на котором базируется диагностика неврозов (в том числе и системных).
 
Утверждается (Q. W. Schimmelpenning. Zur Frage des Gestaltwandels psychogener Krankheitsbilder. Med. Welt. 1963, № 45, s. 2296-2298.), что с развитием цивилизации меняются клиническая картина и hаспространенность пограничных психоневрологических расстройств (в первую очередь психогенных): больше стало психосоматических нарушений, почти исчезла настоящая истерия, резко возросло число больных с заиканием, недержанием мочи и кала, тиками и т. д. К аналогичным выводам приходят ученые разных стран. 
 
Что же касается данных о распространенности неврозов (в том числе системных), то они очень противоречивы и неполны: некоторые из них, на наш взгляд, наиболее достоверные, мы будем приводить, когда перейдем к рассмотрению речевых, двигательных и других системных расстройств.
Системные неврозы это один из вариантов неврозов. Термин "системный невроз" ввел в отечественную медицинскую терминологию В. Н. Мясищев (1955), он заменил им психоаналитический термин "невроз органов". Недостатка в критиках термина "системный невроз" не было никогда, однако он выдержал все нападки, прижился и без него уже невозможно представить современную психоневрологическую терминологию.
 
Мы не считаем термин "системный невроз" синонимом термина "невроз органов". Системный невроз это невроз в традиционном понимании, включающий в себя общеневротические признаки, но с преимущественным поражением той или иной функциональной системы - речи, движений, кало и мочевыделения, сна и т. д. Поражение этой системы доминирует в клинической картине и более всего социально дезадаптирует пациента. 
 
Общеневротические же расстройства в рамках системных неврозов невыражены, изменчивы, второстепенны, не они полностью определяют социальную дезадаптацию, а наличие поражения речи и т. д.
 
Невроз органов это иное нарушение, которое скорее можно отнести к психосоматическим заболеваниям. Некоторые формы гипертонии, дисменореи, нарушений желудочно-кишечного тракта и т. д. могут быть расценены как болезненные проявления определенного рода механизмов психологической самозащиты. Таким образом, допустим, кардионевроз и тики это принципиально разные явления. Это различие - не всегда теоретически обоснованное - чрезвычайно важно в практическом отношении. Последнее будет рассмотрено позже, психосоматических же нарушений мы вообще не будем касаться.
 
Говоря о неврозах, невозможно обойти молчанием один вопрос, который по сей день занимает многих исследователей. С конца XIX века сложилось учение о функциональных и органических расстройствах. Разные авторы вкладывали неодинаковое содержание в понятие функциональных и органических нарушений. Остановимся на своем понимании этой проблемы. К органическим заболеваниям психоневрологической сферы мы относим все те расстройства, при которых имеет место четкая зависимость между грубо выраженными органическими поражениями центральной нервной системы и субъективными ощущениями. Объемный церебральный процесс, травматические спайки и рубцы головного мозга, декомпенсированная гидроцефалия, выраженные признаки нейроревматизма и т. д. - все это приводит, к соответствующей симптоматике, определяющей картину болезни. 
 
В противоположность органическим нарушениям при функциональных нет четкой зависимости между органическими изменениями центральной нервной системы (за малым исключением минимальными или очень спорными) и субъективным состоянием пациента. Указанные органические изменения со стороны головного мозга являются фоном, который, по-видимому, почти одинаково часто встречается у здоровых людей и у больных с разнообразными нервно-психическими расстройствами. Наличие выраженной диссоциации между фоном (не звучащим или мало звучащим в картине болезни), с одной стороны, и значительными субъективными ощущениями или объективно существующей картиной болезни - с другой, и есть главный признак функциональных нарушений.
 
Второй признак - быстрая обратимость функциональных нарушений, о котором так часто писали исследователи еще 30-40 лет назад, не является, с нашей точки зрения, существенным: известно множество функциональных расстройств, которые тянутся годами и десятилетиями. Несогласны мы также со стремлением некоторых авторов считать функциональное синонимом психогенного: понятие функционального включает в себя не только все психогенные психоневрологические расстройства, но и неврозоподобные и психопатоподобные синдромы резидуально-органического генеза, разнообразные дисфункции созревания (С. Я. Долец-кий, 1968), в том числе различные виды инфантилизма, и некоторые другие нарушения, имеющие тенденцию к регредиентной динамике. Что же касается незрозоподобных и психопатоподобных синдромов в рамках шизофрении, то их отнесение к функциональным весьма спорно.
 
Все расстройства, о которых рассказывается в нашей монографии, являются функциональными, среди них: 1) системные неврозы, возникшие у лиц без органического поражения головного мозга; 2) системные неврозы у лиц с органическим поражением головного мозга; 3) системные неврозоподобные расстройства дизонтогенетического, энце-фалопатического и смешанного происхождения; 4) общеневротические и патохарактерологические наслоения, возникшие на фоне системных невро-зоподобных расстройств.
Противопоставление функционального органическому условно в теоретическом отношении, а в практическом - чаще всего бессмысленно. Оно - пережиток давних эпох и в настоящее время обнаруживается все меньше охотников тратить силы на схоластические споры о различии органического и функционального.
Еще и поныне бытует безнадежно устаревшее мнение, согласно которому детская нервность, невропатия и неврозы это синонимы.
 
Детская нервность - понятие литературное, недифференцированное, обобщающее, ненаучное. Можно сказать, что все дети с психоневрологическими расстройствами являются нервными. Невропатия же это определенное психоневрологическое расстройство в периоде от рождения и приблизительно до 5-7-летнего возраста. Невропатия проявляется в нарушениях сомато-вегетативного уровня реагирования. Невроз же психогенное расстройство со строго определенным набором симптомов, среди которых сомато-вегетативная симптоматика чаще всего не занимает главенствующего положения. Все больные невропатией и неврозами являются нервными людьми, но не все нервные люди являются больными невропатией и неврозами.
 
Описан (К. Hortman. Ein Beitrag zur Nevrositat im Kindesalter Ztsch. arztl. Fortbild. 1975, Bd. 69. H. 10. S. 546-550) опыт совместной работы педиатра и детского психолога по выявлению детской нервности в обычных детских консультациях ФРГ. Кого же автор публикации относит к группе нервных детей и каковы причины их нервности?
 
Детская нервность может быть обусловлена: 1) органическими повреждениями головного мозга в раннем детстве; 2) чрезмерными нагрузками родителей: речь идет о детях матерей-одиночек, родителей, занимающих высокие посты в обществе и поэтому лишенных реальной возможности гармонично общаться со своими детьми, и т. д.; 3) чрезмерными перегрузками самих детей. Последние обусловлены не только объективной тяжестью нагрузок, но и пониженной психофизической выносливостью детей, наблюдающихся в основном в период выздоровления от различных соматических и психоневрологических заболеваний или у хронически больных детей; 4) нарушением внутрисемейных связей в виде меняющихся жизненных обстоятельств родителей: например, отец уехал на заработки в другой город или в другую страну; 5) нервность у детей, проживающих в семьях, для которых типичны острые конфликты между членами семьи; 6) неврозами самих детей. Причинами неврозов автор считает, главным образом, дефекты воспитания и внутрисемейные проблемы (утрата детьми доверия к родителям, нарушение контакта между родителями, с одной стороны, и ребенком - с другой, и пр.).
 
Судя по вышеприведенной систематике, к детской нервности можно отнести широкий спектр самых разнообразных психоневрологических расстройств, в первую очередь различные невротические, неврозоподобные, патохарактерологические, психопатические, психопатоподобные и некоторые другие нарушения.
 
Системные психоневрологические расстройства не являются самостоятельной нозологической единицей, они - конкретная форма проявлений неврозов и других нозологических образований. В монографии речь идет о системных психоневрологических нарушениях в рамках пограничных нервно-психических расстройств, хотя мы иногда и будем касаться шизофрении и других заболеваний, не относящихся к пограничной патологии.
 
В современной психиатрии и невропатологии много неясностей в отношении того, как именовать то или иное расстройство - синдромом или болезнью. Мы будем стараться исходить из традиционных представлений, даже хорошо осознавая спорность или малую убедительность некоторых из них.
 
После первой мировой войны, эпидемии гриппа, получившего название испанки, после эпидемии экономовского энцефалита было зарегистрировано множество расстройств, внешне похожих на неврозы, но имевших и серьезные отличия. Эти отличия были следующие: 1) они имели не психогенное, а органическое происхождение (главным образом травматическое, инфекционное); 2) склонность к монотонным проявлениям и однообразному течению, с явной тенденцией к постепенному угасанию; 3) в отличие от неврозов, проявления которых усиливаются, если пациент фиксирует внимание на них, при этих расстройствах (позже их стали именовать неврозоподобными), чем больше больной обращает на них внимание, чем больше борется с ними, тем они меньше проявляются; 4) таких лиц не следует отвлекать, успокаивать и ничего от них не требовать - как раз следует все делать наоборот; 5) возникновение неврозоподобных нарушений, в отличие от неврозов, обнаруживалось на фоне текущего или резидуального поражения центральной нервной системы; 6) несмотря на неоднородность факторов, вызывавших неврозоподобные расстройства, содержание патогенного фактора, его качество мало отражалось на картине болезни; иными словами, различные органические вредности приводили к одним и тем же последствиям; 7) отмечалась связь психоневрологических нарушений не с содержанием органического фактора, а с возрастом, когда больной перенес нейроинфекцию или травму: чем он был более молод, незрел, тем больше на первый план выходили симптомы задержки или дисгармонии развития всей психоневрологической сферы либо ее отдельных функций; если же нейроинфекция или церебральная травма действовали в более позднем возрасте, т. е. после двухлетнего возраста, тем больше в картине болезни определялись симптомы разрушения, распада психоневрологической сферы.
 
Все то, что мы сгруппировали в вышеуказанных тезисах, достигалось врачами многих стран на протяжении многих лет. Одновременно с этим обнаружилось, что неврозоподобные расстройства могут быть не только в рамках органических повреждений психоневрологической сферы, но и при шизофрении, эпилепсии и других психических заболеваниях, при различных объемных процессах, энцефалитах и т. д. Оказалось, что неврозоподобные расстройства могут вызываться не только органическими вредностями, не только текущими психическими или неврологическими расстройствами, но и сугубо наследственным фактором даже без всяких провоцирующих факторов.
 
Почему же нет выраженной личностной реакции пациента с неврозоподобными расстройствами? Первая мысль, которая при этом возникает, будто эти больные страдают выраженным психическим инфантилизмом и в силу собственной душевной незрелости не переживают свое расстройство. Однако это не совсем так. Инфантильные субъекты переживают имеющиеся у них расстройства не менее, а, быть может, сильнее неинфантильных: реакции инфантильных больных бурны, громки, заметны, бросаются в глаза даже неспециалисту. Эти реакции, правда, недлительны, они проходят сразу же после исчезновения причины переживания. У инфантильных детей и подростков, а также юношей и даже взрослых людей, неврозы и неврозоподобные расстройства встречаются не намного реже, чем у психически зрелых людей. Значит дело не в инфантильности, а в чем-то другом. Может быть, неврозоподобные расстройства выражены куда меньше, чем невротические и якобы поэтому пациенты их не переживают?
 
Опыт показывает, что неврозоподобные расстройства обычно куда более заметны, длительны, чем невротические, и, как правило, в несравненно большей степени дезадаптируют пациентов. И тем не менее пациенты их не переживают или почти не переживают, не обращают на них внимания, не воспринимают их как несчастье, не страдают из-за них.
 
Может быть, тут играют роль какие-то особенности воспитания, приводящие к тому, что пациенты с неврозоподобными расстройствами не воспринимают свои нарушения как страдание? Никаких особых, незарегистрированных прежде видов воспитания, специфических для пациентов с неврозоподобными нарушениями, пишущий эти строки не обнаружил - не описаны они и ни одним исследователем. В чем же дело? В каждом возрасте люди по-разному воспринимают окружающий мир и свои собственные проблемы. Единого типа переживаний нет. Видимо, своеобразную анозогнозию, типичную для лиц с неврозоподобными расстройствами, можно частично или полностью объяснить недоразвитием или повреждением определенных функциональных систем, регулирующих сложный процесс формирования переживания собственной болезни.
 
Как обычно и встречается при наследственных асинхрониях развития высших психических функций или асинхрониях развития указанных функций, обусловленных органическими повреждениями головного мозга, имеет место выраженная регредиентная динамика вышеуказанных признаков и поэтому анозогнозия с годами редуцируется, а в редких случаях переходит в свою противоположность - в невротическое переживание собственного страдания. 
 
Иными словами, анозогнозия - этот типичный для неврозоподобных пациентов симптом - вызвана не какими-то привходящими факторами среды, а является самой сутью неврозоподобного синдрома, его сердцевиной. Правда, следовало бы отметить, что, как показывают исследования Жана Пиаже (1897-1981) и его последователей, у ребенка дошкольного возраста вообще не существует понятия психического нарушения, он воспринимает свое душевное заболевание как "одержимость злыми духами", а врача-психиатра - как мага и волшебника. О. Elkind (1982) указывает, что именно это открытие школы генетической психологии имеет большое значение для психотерапии, помогая учитывать удельный вес игровой психотерапии и внушения.
 
Если допустить, что у детей дошкольного возраста действительно нет переживания психических расстройств, то у них не должно быть и невротических нарушений с их обостренным переживанием своего страдания. Однако неврозы у детей (в том числе дошкольного возраста) весьма часты, они переживаются пациентом, а неврозоподобные нарушения - нет. Значит дело не в возрасте. Что же касается "одержимости злыми духами", то нам ни разу не доводилось встречать детей дошкольного возраста с системными психоневрологическими расстройствами, которые считали себя одержимыми злыми духами: по-видимому, тут играет роль психологический климат в социальной микросреде и в обществе в целом - в условиях, в которых исключено заметное влияние религии и суеверий, проблемы одержимости духами непонятны детям и поэтому никак не отражаются ни в нормальной их жизнедеятельности, ни в психопатологической продукции.
 
Почему именно во второй половине XX столетия наметилась тенденция четко отграничивать невротические от неврозоподобных расстройств? Причин много. Вот, по нашему мнению, главные: 
 
1) нарастание клинического мышления медиков, способствовавшее более дифференцированному под ходу к психоневрологическим расстройствам; 
 
2) усиление лабораторной оснащенности психоневрологических учреждений, приводящее к улучшению параклинического обследования пациентов. Поскольку традиционно считается, что при неврозах нет грубого органического субстрата заболевания, то там, где обнаруживаются заметные отклонения в данных параклинических обследований, возникает тенденция подозревать наличие расстройства епсихогенного генеза; 
 
3) увеличение распространенности органически обусловленных психоневрологических расстройств за счет успехов акушерства, гинекологии, педиатрии, реаниматологии, детской хирургии и т. д.; 
 
4) патоморфоз психогенных расстройств с нарастанием форм реагирования, не свойственных невротическим заболеваниям. 
 
Например, увеличение числа лиц с психическим инфантилизмом повсеместно. Из-за повышенной внушаемости, трусливости, несамостоятельности и т. д. инфантильные субъекты склонны к невротическим реакциям. Однако потом они перестают переживать свои тики, заикание и т. д., относятся к нему наплевательски, ничего не делают, чтобы от них избавиться, и т. д. - иными словами, исчезает чувство страдания, нарастает равнодушие к своей болезни, разрушается жажда избавления от нее и поэтому резко падает возможность рассматривать это нарушение в традиционных рамках неврозов. Болезнь стала смешанной: по началу это вроде бы невроз, а по дальнейшему развитию - неврозоподобное заболевание.
 
Бывает и иначе: поначалу расстройство носит неврозоподобный характер, а затем к нему присоединяются невротические нарушения, ведь невроз может возникнуть у личности с разным преморбидом. Все вышесказанное полностью относится и к системным неврозоподобным расстройствам наследственного и резидуально-органического генеза. Неврозоподобные тики, заикание, недержание мочи и кала и т. д. отличаются монотонностью, стереотипностью проявлений, малой зависимостью от наиболее тонких переживаний и большей зависимостью от грубых переживаний (двигательное возбуждение, агрессия и пр.) и соматических вредностей и т. д.
 
Наследственный механизм системных неврозоподобных расстройств далеко не всегда является не только единственным, но и преобладающим. Чаще всего неврозоподобный синдром вызывается органическим поражением центральной нервной системы в раннем возрасте. После ушибов головы, сотрясений мозга, менингоэнцефалитов, после травматического родового акта нередко определяется неспецифический комплекс остаточных явлений поражения головного мозга. В этом комплексе сочетаются неспецифические общемозговые синдромы и признаки поражения той или иной функциональной системы.
 
К универсальным синдромам относится церебрастенический синдром (шифр 310). Он проявляется в повышенной истощаемости, утомляемости, плохой переносимости жары, духоты, езды в транспорте, и - главное - при более или менее заметной интеллектуальной или физической нагрузке. Школьники, больные церебрастенией, быстро устают, поэтому их следует вызывать к доске не в конце урока, а в начале, не на последних уроках, а на первых. Эти пациенты нуждаются в строго дозированных нагрузках с частым чередованием периодов интеллектуальной деятельности и отдыха. Церебра-стения, как правило, проходит - порой даже без o специального лечения, однако пока она ликвидируется, больной может основательно запустить школьный материал, рассориться с одноклассниками и т. д., т. е. на фоне церебрастении могут появиться невротические и патохарактерологические расстройства. Наличие церебрастении, с одной стороны, всегда усугубляет уже имеющуюся иную патологию головного мозга, а с другой - способствует возникновению различных новых нарушений. Таким образом, церебрастенический фон не является таким уж безобидным. К 10-12 годам церебрастения в большей или меньшей степени редуцируется, однако в подростковом периоде с его мощными психологическими и гормональными пертурбациями она может вновь дать о себе знать.
 
Декомпенсация церебрастеннческого синдрома проявляется не только в усилении утомляемости и истощаемости, но и в поведенческих и эмоциональных реакциях: одни пациенты становятся более суетливыми и расторможенными (гипердинамический вариант декомпенсации церебрастенического синдрома), другие - вялыми, сонливыми, их тянет полежать и помолчать (адинамический вариант), третьи - равнодушными, молчаливыми, бездеятельными (апатический вариант), четвертые - плаксивыми, раздражительными, капризными (дистимический вариант), у пятых - тем или иным образом сочетаются вышеуказанные признаки (смешанный вариант.) Церебрастения может быть как у лиц с невротическими, так и с неврозоподобными нарушениями, но чаще с последними.
 
Вторым наиболее распространенным признаком раннего органического поражения центральной нервной системы является синдром двигательной расторможенности (гипердинамический синдром) - шифр 314.2. Последний выражается в чрезмерной суетливости, непоседливости, хаотической беготне, неспособности быть усидчивым, целенаправленным и дисциплинированным. Пациенты с гипердинамическим синдромом вспыльчивы и раздражительны, они нуждаются в постоянном контроле. По мере физического утомления или при соматическом заболевании двигательная расторможенность заметно возрастает. Особенно выражена гипердинамия у некоторых больных церебрастенией: повышенная утомляемость уменьшает самоконтроль и ребенок становится малоуправляемым. Гипердинамия, как и церебрастения, обычно проходит к препубертат-ному периоду, но в подростковом возрасте у многих больных она вновь усиливается. В редких случаях гипердинамический синдром может иметь и психогенное происхождение - в рамках психогенных психозов и неврозов. Тут он имеет много своих особенностей, обусловленных слитностью с другими признаками психогенного расстройства. Подобные психогенные варианты гипердинамического синдрома упоминались многими психиатрами, но подробно не описывались и не выделялись. В частности, нечто похожее констатировал J. A. Russell в статье "The Hyperactive Child" ("Amer. J. Diss. Child", 1942, № 1, p. 94-101).
 
Мы выделяем психогенный вариант гипердинамического синдрома в детском возрасте как относительно смягченный вид психогенной двигательной бури, при которой имеет место "перепроизводство бесцельных движений" (по Е. Kretschmer, 1921). Обычно такой вид гипердинамики кратковременен, не переходит на этап невротического состояния и уж тем более невротического развития личности. Психогенная гипердинамия никогда не бывает изолированной и в феноменологическом плане может быть отнесена к истерической реакции.
 
Помимо церебрастенического и гипердинамического синдромов у детей с остаточными явлениями раннего органического повреждения головного мозга часто встречается неврозоподобный синдром. Он обычно складывается из неврозоподобного недержания мочи, тиков, заикания и т. д. Причинами его являются замедление становления той или иной функции, обусловленное наследственными факторами или патологией беременности, травматичными родами и заболеваниями в первые годы жизни (дизонтогенетический вариант), либо разрушение более или менее уже сформировавшейся функции сотрясением мозга, менингоэнцефалитом и другим грубым органическим заболеванием (энцефалопа-тический вариант). Сочетания дизонтогенетическо-го и энцефалопатического поражения (смешанный вариант) встречаются в практике врача наиболее часто.
 
Разделение неврозоподобных расстройств на дизонтогенетические и энцефалопатические формы проводилось многими специалистами: из советских ученых последнего времени - в частности, В. В. Ковалевым (1979).
 
Дизонтогенетические, энцефалопатические и смешанные варианты неврозоподобного синдрома могут провоцироваться и усиливаться под влиянием соматогенной астении.
 
Нерешенным остается вопрос: может ли соматогенная астения породить стойкие и длительные системные неврозоподобные расстройства. Теоретически на этот вопрос следует ответить, вероятно, положительно, но в практическом отношении, по-видимому, более реалистическим будет отрицательный ответ. Нам приходилось наблюдать много пациентов, которые обращались по поводу заикания, тиков, недержания мочи и кала и т. д., появившихся после соматической вредности. При внимательном же анализе истории болезни всегда обнаруживалось, что указанные расстройства в непостоянной или смягченной форме - были еще до возникновения соматической патологии. Последняя же лишь провоцировала, усиливала, заостряла, доводила до клинической формы и дезадаптации то, что носило субклинический характер или еще грубо не нарушало социальную адаптацию. 
 
Вероятно, более правильно говорить о соматогенном варианте декомпенсации системных невротических и неврозоподобных расстройств. К числу основных вариантов декомпенсации указанных нарушений, помимо соматогенного, можно отнести психогенный (пациент оказался в психологически травмирующей среде, она не вызывает невроз, но несколько выводит индивида из состояния стабильности, провоцирует и усиливает его уже существующие невротические и другие пограничные расстройства, не дает им скомпенсироваться) и возрастной (подростковый и инволюционный).
 
Соматогения, психогения и возрастные кризы могут играть этиологическую, патогенетическую и па-топластическую роль, а в некоторых случаях и саногенную. Все это необходимо учитывать при анализе состояния лиц с системными психоневрологическими расстройствами.