Миоклонически-астатические приступы

Генерализованная эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами: диагностика и терапия

К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, Е.А. Рыкова

Миоклонические приступы (МП) являются частым проявлением многих форм эпилепсии детского возраста (Guerrini). В связи с этим, важной задачей является систематизация различных эпилептических синдромов, проявляющихсям иоклоническими приступами. Предпринимались различные подходы к систематизации данных видов приступов. Было предложено выделять симптоматические, криптогенные иидиопатические, а также первично и вторично генерализованные формы миоклонической. В последние годы с внедрением в клиническую практику методов видео-ЭЭГ мониторинга и прижизненной визуализации головного мозга (КТ,МРТ, ПЭТ) появилась возможность более точной дифференцировки различных эпилептических синдромов. Современная классификация эпилепсии(1989) выделяет следующие эпилептические синдромы у детей, проявляющиеся МП:

ранняя миоклоническая энцефалопатия;

доброкачественная и злокачественная (тяжелая) миоклонические эпилепсии младенчества;

эпилепсия с миоклоническими абсансами;

синдром Леннокса-Гасто (СЛГ);

юношеская миоклоническая эпилепсия;

эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (МАЭ).

Первое сообщение о МАЭ было сделано Jackson в 1886году. Автор наблюдал 7 летнего ребенка, "у которого с 2.5 лет наблюдались приступы падений". Лишь в 1964 году Doose представил подробное описаниесиндрома и выделил МАЭ под названием"акинетический миоклонический petit mal". Согласно оригинальному описанию автора, данная форма эпилепсии характеризуется высокой генетической предрасположенностью, дебютом приступов в дошкольном возрасте; проявляется преимущественно миоклоническими и миоклонически-астатическими приступами и имеет неблагоприятный прогноз. Вместе с тем, до настоящего времени дискутируется вопрос о нозологической самостоятельности МАЭ, которая признается не всеми авторами. Отсутствуют четкие критерии диагностики данной формы эпилепсии и, в частности, отличие ее от так называемого"миоклонического варианта" СЛГ. Целью настоящего исследования явилась клиническая систематизация, изучение электронейрофизиологических и нейрорадиологических особенностей МАЭ, а также терапевтической тактики.

Под нашим наблюдением находилось 11 больных МАЭ в возрасте 4-15 лет (средний - 7.4+/-1.5 лет), из них 7мужского и 4 - женского пола. Проводился видеомониторинг приступов, исследование ЭЭГ(Медикор, 18 каналов), ЭЭГ картирование и компьютерная томография головного мозга ( SOMATOM с шагом сканирования 4 и 8мм ). Полученные результаты были обработаны на IBM PC 386 сиспользованием базы данных PARADOX и статистического пакета QUATRO-PRO.

Результаты исследования

Среди обследованных в эпилептическом центре 196 детей с генерализованными формами эпилепсии МАЭ выявлена в 11 случаях, что составляет 5.6%. Согласно данным анамнеза, патология перинатального периода констатировалась у большинства больных(54.5%). Доминировали нарушения в периоде беременности: токсикозы, угроза прерывания беременности ( с приемом гормональных препаратов). В 18.2% случаев отмечались проявления родовой травмы. Семейных случаев эпилепсии выявлено не было. Дебют эпилепсии варьировал от 11 мес. до 5лет, составляя в среднем 2.3+/-1.90 лет. В 81.8% случаев начало заболевания приходилось на возрастной интервал 1-3 года. В подавляющем большинстве случаев (81,8%) МАЭ дебютировала с генерализованных судорожных приступов (ГСП). У одного пациента заболевание начиналось с абсансов и у одного - с тонико-клонических фебрильных пароксизмов. Средний возраст дебюта ГСП составлял 2.4+/-0.38 лет, абсансов - 4.0+/-0.57 и миоклонических приступов -4.0+/-0.40.Клинические проявления МАЭ были полиморфны и включали различные виды приступов: миоклонические, миоклонически-астатические, типичные абсансы, ГСП и парциальные пароксизмы. Ядром" МАЭ являлись миоклонические и миоклонически-астатические приступы. Однако ни в одном случае заболевание не начиналось с данных приступов. МП характеризовались короткими, молниеносными, обычно асинхронными и аритмичными подергиваниями малой амплитуды в ногах и в руках (кисти и предплечья). В некоторых случаях миоклонические подергивания визуально не были заметны и обнаруживались лишь пальпаторно. У 45.5% больных отмечались активные миоклонические "кивки" - пациенты совершали резкое кивательное движение, нередко сочетавшееся с пропульсией туловища. При МП в ногах больные ощущали как бы "удары под колени"; при этом пациенты слегка приседали или внезапно падали на колени или ягодицы (миоклонически-астатические приступы). Сознание при миоклонически-астатических приступах оставалось сохранным (при отсутствии абсансов) и больные мгновенно поднимались после падения. Частота МП и миоклонически-астатических приступов при МАЭ была крайне высока и составляла, в большинстве случаев, 10-30 приступов в сутки. Выявлялась четкая зависимость МП от ритма сон-бодрствование с нарастанием частоты приступов в утренние часы после пробуждения пациентов. ГСП наблюдались во всех случаях. В большинстве случаев (63.6%) ГСП являлись первым проявлением заболевания. Характеризовались генерализованными тонико-клоническими и клонико-тонико-клоническими пароксизмами продолжительностью от 30 сек. до 2 мин. Особенностью ГСП являлось наличие пароксизмов с альтернирующими гемиконвульсиями: гемиконвульсивные приступы, меняющие сторону от одного приступа к другому. У 36.4% больных констатировалась высокая частота приступов (от 1раза в сутки до 1 раза в неделю) и у 63.6% - 1 раз в месяц и реже. Так же, как и при МП, наблюдалось учащение ГСП в период пробуждения пациентов.

Абсансы отмечались у 72.7% больных. Заболевание дебютировало с абсансов у 18.2% пациентов. Преобладали короткие простые абсансы, а также абсансы с миоклоническим компонентом (миоклонии век, щек). Частота абсансов была высокой (20-30 всутки), достигая максимума в утренние часы. Парциальные приступы констатировались у 27.3%пациентов. Отмечались короткие простые парциальные моторные приступы, частота которых не превышала 1 раза в месяц. Наблюдалось преобладание парциальных приступов в ночное время.

У ряда больных были выявлены факторы, в значительной степени провоцирующие возникновение или учащение приступов. Основными провоцирующими факторами были: депривация сна (45.5% пациентов), внезапное насильственное пробуждение (27.3%). Данные факторы вызывали учащение ГСП, миоклонических и миоклонически-астатических приступов, но неабсансов и парциальных пароксизмов.

При неврологическом обследовании у большинства больных (81.8%) были выявлены нарушения. Отмечались: пирамидный гемисиндром (анизорефлексия, анизотония в сочетании с появлением патологических рефлексов, но при отсутствии двигательных расстройств) - 45.5%, координаторные нарушения (неустойчивость в позе Ромберга, легкий интенционный тремор и мимопопадание с одной стороны) - 27.3%. Более, чем у половины пациентов (54.5%) наблюдалось снижение интеллекта в сочетании с гиперактивным поведением.

При проведении исследования ни в одном случаене отмечалось нормальных результатов ЭЭГ. Характерным было замедление основной активности фоновой записи (54.5%), появление генерализованной эпилептической активности (63.6%) и региональных изменений (81.8%). Генерализованная эпилептическая активность была представлена пик-волновыми (45.5%)и полипик-волновыми комплексами (18.2%) с частотой3Гц. Выраженная амплитудная асимметрия комплексов при сохранении их билатерально -синхронного характера констатировалась у 36.4%пациентов. У большинства больных (81.8%)наблюдались региональные изменения биоэлектрической активности. Констатировалось замедление в ритме тета (54.5%), чаще в центрально-париетальных отведениях, а также региональная пик-волновая активность в височных отведениях (27.3%). Проведение гипервентиляционной пробы и ритмической фотостимуляции существенно не изменяло характера ЭЭГ.

КТ и МРТ исследования выявили изменения у 45,5% пациентов. Наблюдались: некрупные арахноидальные кисты по конвекситальной поверхности мозга (18.2%), субатрофия коры головного мозга (9.1%), умеренная вентрикуломегалия (9,1%). У одного пациента при проведении МРТ была выявлена аномалия развития головного мозга с гипоплазией левого полушария и асимметричной вентрикуломегалией.

В лечении МАЭ были апробированы следующие препараты: барбитураты, карбамазепины, сукцинамиды, вальпроаты и ламотриджин. При применении барбитуратов существенное урежение частоты эпилептических приступов было достигнуто у 37.3% больных, однако во всех случаях отмечалось резкое нарастание гиперактивности у детей. Назначение карбамазепинов ни в одном случае не оказало существенного влияния на частоту приступов. У одного пациента с абсансами применение карбамазепина привело к значительному учащению приступов. При монотерапии вальпроатами (депакин, конвулекс, апилепсин) урежение приступов отмечалось в 45.5%случаев. Наиболее оптимистичные результаты были получены при применении производных вальпроевой кислоты в сочетании с другими препаратами. При применении вальпроатов (900 - 2000 мгсут) с ламотриджином (25 - 50 мгсут) удалось достичь полной терапевтической ремиссии у 30.0% больных и значительного улучшения у 50% (из числа принимавших вальпроаты). Комбинация вальпроатов с сукцинамидами или бензодиазепинами вызывала выраженное урежение частоты приступов у большинства больных (60.0%), однако ни в одном случае не была достигнута ремиссия. Таким образом, в общей группе больных МАЭ полная ремиссия была достигнута в 27.3% случаев, значительное урежение приступов - 63.6% и отсутствие эффекта - 9.1% (в том числе у больного с пороком развития головного мозга). Катамнез прослежен в течение 1-3 лет.

Обсуждение

МАЭ относится к редким формам эпилепсии и частота ее, по данным Doose (Rojer), составляет 2% среди всех форм эпилепсии у детей. Согласно результатам собственных исследований, частота МАЭ составляет 5.6% среди генерализованных форм эпилепсии. Таксономическое положение МАЭ в ряду других эпилептических синдромов до конца неясно. С идиопатическими формами эпилепсии МАЭ сближают следующие особенности: преимущественно генерализованный характер приступов(миоклонические, миоклонически-астатические и абсансы), обнаружение на ЭЭГ генерализованной пик- и полипик-волновой активности 3 Гц, положительный терапевтический эффект препаратов вальпроевой кислоты. Ряд особенностей сближает МАЭ с симптоматическими формами эпилепсии: возможность появления парциальных приступов, высокая частота обнаружения очаговой неврологической симптоматики и интеллектуальных нарушений, относительная терапевтическая резистентность. Таким образом, данный синдром является как бы переходным от идиопатических генерализованных форм эпилепсии (например, абсансные формы эпилепсии) к симптоматическим формам (синдромЛеннокса-Гасто).

Ряд авторов подвергает сомнению нозологическую самостоятельность МАЭ (Willye). По мнению Aicardi, МАЭ является особым (так называемым "миоклоническим") вариантом СЛГ. Вместе с тем, точная диагностика двух данных синдромов является принципиально важной в отношении тактики лечения, течения и прогноза заболевания. Нами представлены дифференциально-диагностические критерии МАЭ с СЛГ. Кардинальным отличием клинических проявлений двух данных синдромов является наличие миоклонически-астатических приступов при МАЭ и атонически-астатических при СЛГ. Данное отличие особенно заметно при видео - мониторинге приступов. Как правило, миоклонически-астатические приступы начинаются с коротких миоклонических подергиваний нижних конечностей, после чего происходит падение пациентов на колени или ягодицы. При атонически-астатических приступах возникает внезапное снижение мышечного тонуса и вертикальное падение пациентов с тяжелой травматизацией. На возможность возникновения абсансов при обеих формах эпилепсии указывалось рядом авторов (Guerrini). Подчеркивается различный характер абсансов: типичные (частота пик -волновых комплексов 3 и более Гц) при МАЭ (Beck-Mannagetta) и атипичные (комплексы острая - медленная волна низкой частоты - меньше 2.5 Гц) абсансы - при СЛГ(Zifkin ). отмечает при СЛГ отсутствие прямой связи между возникновением эпилептиформных ЭЭГ паттернов и появлением клинических пароксизмов. Вместе с тем, в большинстве случаев при МАЭ имеется четкая зависимость между появлением пик-и полипик-волновых комплексов и возникновением абсансов и миоклонических подергиваний. Кроме этого, типичным для СЛГ является выраженное замедление основной активности фоновой записи ЭЭГ и появление комплексов острая - медленная волна, как генерализованных, так и мультифокальных. Данные изменения нетипичны для МАЭ. Одним из важных диагностических признаков при СЛГ является возникновение до момента дебюта приступов или сразу после их начала быстрого снижения интеллекта.

Таким образом, проведенное исследование показало клиническое и электронейрофизиологическое своеобразие МАЭ, что свидетельствует, по нашему мнению, о нозологической самостоятельности данного синдрома. Согласно полученным результатам,критериями диагноза МАЭ являются:

дебют приступов в дошкольном возрасте (максимум в 2-3 года),

миоклонические и миоклонически-астатические приступы как основной вид пароксизмов, высокая частота наличия ГСП, с которых нередко дебютирует заболевание, возможность появления парциальных приступов, высокая частота обнаружения неврологических расстройств и снижения интеллекта, относительная резистентность к монотерапии базовыми антиконвульсантами.

Представленные диагностические критериипозволят выделить МАЭ из других миоклонических форм эпилепсии у детей и назначить адекватную антиконвульсантную терапию. Оптимальной терапевтической схемой является сочетание вальпроатов с ламикталом или сукцинамидами или бензодиазепинами.

Библиографический указатель

Zifkin B.G.- "The Lennox - Gastaut syndrome".- In: Comprehensive epileptology, - eds. M.Dam & L.Gram,- 1990,- pp.123-131. New York, Raven Press.

Aicardi J.- "Epilepsy in children".- 1994. New York, Raven Press.

G.Beck-Mannagetta, C.Dehe-Steffens, B.Schmits, D.Jans.- "Genetic aspects of epilepsies of early childhood with mioclonic - astatic seizures".- In: Epileptic seizures and syndromes,- eds. P.Wolf,- 1994, -pp. 165-168. London, John Libbey.

R.Guerrini, Ch.Drave, G.Gobbi et al.- "Idiopathic generalized epilepsies with myoclonus in infancy and childhood".- In: Idiopathic generalized epilepsies,- eds. A.Malafosse, P.Genton, E.Hirsch et al.,- 1994,- pp. 267-280. London, John Libbey.

Wyllie E.-"The treatment of epilepsy".-1993,-1238 P. Philadelphia. Lea & Febiger.

J.Roger et al.- "Epileptic syndromes in infancy, сhildhood, adolescence". - Paris - 1992-p.316-327 (классификация).

H.Jackson.- "On a case of fits resembling those artificially produced in guinea - pigs".- In: Selected writings of John Hughlings Jackson.- 1931.- V.1.- p. 362. London, Hodder & Stought

Стоимость услуги

Прайс-лист