"Новокузнецкая", Б.Овчинниковский пер., д.17/1, стр. 3. 9531634@nevromed.ru
Как пройти?
Записаться на прием Дистанционная консультация Часто задаваемые вопросы
Предлагаем Вам заполнить и отправить нам анкету-опросник.
Скачать электронную версию анкеты можно по этой ссылке
На основании Ваших ответов Вам будет дано заключение о целесообразности проведения цветотестирования и подбора специальных очков, которые могут скорректировать Ваши проблемы и улучшить качество жизни.
АНКЕТА-ОПРОСНИК
Ваша фамилия, имя, отчество (или код, логин, номер)
|
|
Год рождения (возраст)
|
|
Контакты: город проживания, электронная почта, телефон |
|
Общие вопросы
Род занятий (учеба, работа, профессия) |
|
Любимые занятия |
|
Не любимые занятия |
|
Что Вы не любите из еды? |
|
Что Вам трудно делать? |
|
Есть ли у Вас друзья?
|
|
Что Вы не умеете делать из того, что умеют Ваши друзья? |
|
Есть ли у Вас очки и используете ли Вы их? |
|
Как Вы учились, или учитесь (хорошо, плохо, с трудом и др.)? Какие у Вас любимые и не любимые предметы? |
|
Были ли у Вас трудности обучения (при чтении, письме, понимании, запоминании)? Любите ли Вы читать? Если нет, по возможности, укажите причину. У Вас хороший почерк? Сильно ли Вы нажимаете на ручку при письме? |
|
Как к Вам относятся учителя? |
|
Любите ли Вы физкультуру?
|
|
Трудно ли Вы держите равновесие? Путаете ли Лево и Право? |
|
Есть ли у Вас нарушения речи? |
|
Любите ли Вы рисовать? Хорошо ли рисуете? |
|
Правильно ли Вы рисуете лица, также как ваши друзья или по другому? |
|
Вопрос |
У Вас |
У близких родственников |
Не было ли у Вашей мамы осложненной беременности или родов (кислородная недостаточность или гипоксия, например вследствие обвития пуповины и др.) |
|
|
В каком возрасте Вы начали ходить? Считали ли Ваши родители, что у Вас это случилось позже, чем у Ваших сверстников? |
|
|
Как Вы начали ходить: сначала ползали, а потом пошли, или периода ползания не было? B Вы сразу начали ходить? |
|
|
В каком возрасте Вы начали говорить? |
|
|
Считали ли Выши родители, что Вы начали говорить позже Ваших сверстников? |
|
|
Были ли у Вас проблемы речи, заикание? Они сохранились или прошли? Проводилось ли лечение? |
|
|
Замечали ли Ваши родственники или друзья, что Вы часто переспрашиваете, говорите «Что?» - как будто не расслышали? |
|
|
Не подозревали ли у Вас специалисты наличие расстройств аутистического спектра или синдрома дефицита внимания? |
|
|
Бывают ли у Вас головные боли, мигрени? Если да, то, как часто? |
|
|
Есть ли у Вас аллергия? Если да, то на что? |
|
|
Вопрос |
У Вас |
У близких родственников |
Предъявляли ли Вы когда-нибудь жалобы на снижение зрения? |
|
|
Обращались ли к врачу, и какой диагноз ставился врачом? Не выявлял ли врач косоглазия, нарушения бинокулярного зрения, аккомодации? |
|
|
Есть ли у Вас очки, и какие (для дали или для чтения и др.)? |
|
|
Использовали ли Вы когда-нибудь контактные линзы для коррекции зрения? |
|
|
Нет ли у Вас повышенной чувствительности к свету? Используете ли Вы солнцезащитные очки? |
|
|
Смотрите ли Вы 3D фильмы? Испытываете ли при этом трудности восприятия? Не видите то, что видят друзья или родственники? |
|
|
Бывает ли у Вас тик? |
|
|
Вопрос |
У Вас |
У близких родственников |
Не ставился ли Вам диагноз: · Дислексия, · Дисграфия, · Диспраксия, · Дискалькулия. |
|
|
Если нет, то ответьте, пожалуйста, бывают ли у Вас следующие проблемы: |
||
Строка «плывет» |
|
|
Буквы переворачиваются задом-наперед или вверх ногами |
|
|
Слова (буквы) прыгают с места на место |
|
|
Слова (буквы) видны расплывчато |
|
|
Слова (буквы) вибрируют |
|
|
Слова (буквы) собираются в кучку (расположены очень близко друг к другу, так что их не разобрать) |
|
|
Слова (буквы) изменяют свой размер (увеличиваются или уменьшаются) |
|
|
Слова (буквы) исчезают |
|
|
Солнечные зайчики прыгают по листу |
|
|
Некомфортно смотреть на белый лист бумаги, он бликует |
|
|
Бывает ли, что Вы часто «трете глаза» |
|
|
Хорошая ли у Вас память? Что Вы запоминаете легко, а что тяжело? |
|
|
Вопрос |
У Вас |
У близких родственников |
Хорошо ли Вы слышите? Часто ли переспрашиваете заданный вопрос и др.? |
|
|
Сложно ли Вам сконцентрироваться в шумной комнате, например, понимать прочитанное при включенном телевизоре или когда рядом с Вами ведутся разговоры или шумят? Бывает ли, что Ваш ребенок закрывает руками уши? |
|
|
Легко ли Вам поймать мяч? Любите ли Вы подвижные игры, теннис, бадминтон? Нравится ли Вам кататься на велосипеде? Водите ли Вы автомобиль? |
|
|
Были ли у Вас проблемы с балансом? Например, легко или трудно Вам пройти по бревну или очень узкой дорожке? |
|
|
Можете ли Вы прямо идти по тротуару, или сбиваетесь влево или вправо, или то влево, то вправо |
|
|
Может ли Вы одновременно слушать, смотреть и писать? Или можете делать только что-нибудь одно из этого? |
|
|
Комфортно ли Вам смотреть кому-то в глаза или Вы предпочитаете разговарить, не смотря в глаза собеседнику? |
|
|
Любите ли Вы стереокино или не понимаете что это? |
|
|
Часто ли Вы спотыкаетесь? |
|
|
Часто ли Вы прикусываете язык или щеку? |
|
|
Бывают ли у Вас проблемы с глотанием: как будто прожевали и не можете проглотить еду? |
|
|
Как Вы ощущаете холод и тепло? Всегда ли одеваетесь по погоде так же, как другие люди? |
|
|
Есть ли у Вас нелюбимая одежка? Например, Вам кажется, что она «кусается» или создает другие неприятные ощущения, а другие люди этого не чувствуют? |
|
|
Как Вы относитесь к стрижке волос? Вам приятно, Вам неприятно, или это тяжелое испытание? |
|
|
Если в нашем вопроснике не встретилась Ваша проблема, попробуйте её описать ниже.
Пожалуйста, пройдите тест. Напишите в правом поле:
|
|
|
|
Мы готовы принять на тестирование Вашего ребенка или взрослого даже в том случае, если он не говорит и приедет к нам с сопровождающим лицом, которое находится с ним много времени.
Руководитель проекта по внедрению метода цветокоррекции Иена Джордана (Великобритания) в России Евгения Киселева
Заместитель руководителя проекта по внедрению метода цветокоррекции Иана Джордана в России, главный врач сети оптических салонов ОПТИК СИТИ в Москве, кандидат медицинских наук Тамара Давыдовна Абугова (abugova_td@list.ru)