Анкета для цветотестирования

Анкета для цветотестирования

Предлагаем Вам заполнить и отправить нам анкету-опросник.

Скачать электронную версию анкеты можно по этой ссылке

На основании Ваших ответов Вам будет дано заключение о целесообразности проведения цветотестирования и подбора специальных очков, которые могут скорректировать Ваши проблемы и улучшить качество жизни.

АНКЕТА-ОПРОСНИК

Ваша фамилия, имя, отчество (или код, логин, номер) 

 

 

Год рождения (возраст)

 

 

Контакты: город проживания,  электронная почта, телефон 

 

 

Общие вопросы

Род занятий (учеба, работа, профессия)

 

Любимые занятия

 

Не любимые занятия

 

Что Вы не любите из еды?

 

Что Вам трудно делать?

 

Есть ли у Вас друзья?

 

 

Что Вы не умеете делать из того, что умеют Ваши друзья?

 

Есть ли у Вас очки и используете ли Вы их?

 

Как Вы учились, или учитесь (хорошо, плохо, с трудом и др.)? Какие у Вас любимые и не любимые предметы?

 

Были ли у Вас трудности обучения (при чтении, письме, понимании, запоминании)?

Любите ли Вы читать? Если нет, по возможности, укажите причину.

У Вас хороший почерк?

Сильно ли Вы нажимаете на ручку при письме?

 

Как к Вам относятся учителя?

 

Любите ли Вы физкультуру?

 

 

Трудно ли Вы держите равновесие?

Путаете ли  Лево и Право?

 

Есть ли у Вас нарушения речи?

 

Любите ли Вы рисовать? Хорошо ли рисуете?

 

Правильно ли Вы рисуете лица, также как ваши друзья или по другому?

 

 

  1. Общее состояние здоровья у Вас и близких членов Вашей семьи (родители, дети, сестры, братья). Напишите, пожалуйста, в свободных графах слова «да» или «нет» или дайте краткие пояснения.

Вопрос

У Вас

У близких родственников

Не было ли у Вашей мамы осложненной беременности или родов (кислородная недостаточность или гипоксия, например вследствие обвития пуповины и др.)

 

 

В каком возрасте Вы начали ходить? Считали ли Ваши родители, что у Вас это случилось позже, чем у Ваших сверстников?

 

 

Как Вы начали ходить: сначала ползали, а потом пошли, или периода ползания не было? B Вы сразу начали ходить?

 

 

 В каком возрасте Вы начали говорить?

 

 

Считали ли Выши родители, что Вы начали говорить позже Ваших сверстников?

 

 

Были ли у Вас проблемы речи, заикание? Они сохранились или прошли? Проводилось ли лечение?

 

 

Замечали ли Ваши родственники или друзья, что Вы часто переспрашиваете, говорите «Что?» - как будто не расслышали?

 

 

Не подозревали ли у Вас специалисты наличие  расстройств аутистического спектра или синдрома дефицита внимания?

 

 

Бывают ли у Вас головные боли, мигрени? Если да, то, как часто?

 

 

Есть ли у Вас аллергия? Если да, то на что?

 

 

 

  1. Проблемы со зрением у Вас и близких членов Вашей семьи (родители, дети, сестры, братья). Напишите, пожалуйста, в свободных графах слова «да» или «нет» или дайте краткие пояснения.

Вопрос

У Вас

У близких родственников

Предъявляли ли Вы когда-нибудь жалобы на снижение зрения?

 

 

Обращались ли к врачу, и какой диагноз ставился врачом? Не выявлял ли врач косоглазия, нарушения бинокулярного зрения, аккомодации?

 

 

Есть ли у Вас очки, и какие (для дали или для чтения и др.)?

 

 

Использовали ли Вы когда-нибудь контактные линзы для коррекции зрения?

 

 

Нет ли у Вас повышенной чувствительности к свету? Используете ли Вы солнцезащитные очки?

 

 

Смотрите ли Вы 3D фильмы?  Испытываете ли при этом трудности восприятия? Не видите то, что видят друзья или родственники?

 

 

Бывает ли у Вас тик?

 

 

 

  1. Проблемы с обучением у Вас и близких членов Вашей семьи (родители, дети, сестры, братья). Напишите, пожалуйста, в свободных графах слова «да» или «нет» или дайте краткие пояснения.

Вопрос

У Вас

У близких родственников

Не ставился ли Вам диагноз:

·       Дислексия,

·       Дисграфия,

·       Диспраксия,

·       Дискалькулия.

 

 

Если нет, то ответьте, пожалуйста, бывают ли у Вас следующие проблемы:

Строка «плывет»

 

 

Буквы переворачиваются задом-наперед или вверх ногами

 

 

Слова (буквы) прыгают с места на место

 

 

Слова (буквы) видны расплывчато

 

 

Слова (буквы) вибрируют

 

 

Слова (буквы) собираются в кучку (расположены очень близко друг к другу, так что их не разобрать)

 

 

Слова (буквы) изменяют свой размер (увеличиваются или уменьшаются)

 

 

Слова (буквы) исчезают

 

 

Солнечные зайчики прыгают по листу

 

 

Некомфортно смотреть на белый лист бумаги, он бликует

 

 

Бывает ли, что Вы часто «трете глаза»

 

 

Хорошая ли у Вас память?

Что Вы запоминаете легко, а что тяжело?

 

 

 

  1. Сенсорные проблемы или нарушения ориентации в пространстве  у Вас и близких членов Вашей семьи (родители, дети, сестры, братья). Напишите, пожалуйста, в свободных графах слова «да» или «нет» или дайте краткие пояснения.

Вопрос

У Вас

У близких родственников

Хорошо ли Вы слышите? Часто ли переспрашиваете заданный вопрос и др.?

 

 

Сложно ли Вам сконцентрироваться в шумной комнате, например, понимать прочитанное при включенном телевизоре или когда рядом с Вами ведутся разговоры или шумят?

Бывает ли, что Ваш ребенок закрывает руками уши?

 

 

Легко ли Вам поймать мяч?

Любите ли Вы подвижные игры, теннис, бадминтон? Нравится ли Вам кататься на велосипеде? Водите ли Вы автомобиль?

 

 

Были ли у Вас проблемы с балансом? Например, легко или трудно Вам пройти по бревну или очень узкой дорожке?

 

 

Можете ли Вы прямо идти по тротуару, или сбиваетесь влево или вправо, или то влево, то вправо

 

 

Может ли Вы одновременно слушать, смотреть и писать? Или можете делать только что-нибудь одно из этого?

 

 

Комфортно ли Вам смотреть кому-то в глаза или Вы предпочитаете разговарить, не смотря в глаза собеседнику?

 

 

Любите ли Вы стереокино или не понимаете что это?

 

 

Часто ли Вы спотыкаетесь?

 

 

Часто ли Вы прикусываете язык или щеку?

 

 

Бывают ли у Вас проблемы с глотанием: как будто прожевали и не можете проглотить еду?

 

 

Как Вы ощущаете холод и тепло? Всегда ли одеваетесь по погоде так же, как другие люди?

 

 

Есть ли у Вас нелюбимая одежка? Например, Вам кажется, что она «кусается» или создает другие неприятные ощущения, а другие люди этого не чувствуют?

 

 

Как Вы относитесь к стрижке волос? Вам приятно, Вам неприятно, или это тяжелое испытание?

 

 

 

Если в нашем вопроснике не встретилась Ваша проблема, попробуйте её описать ниже.

 

Пожалуйста, пройдите тест. Напишите в правом поле:

  1. Сколько предметов Вы видите на картинке?
  2. Назовите, какие предметы Вы видите на картинке.

 

 

Мы готовы принять на тестирование Вашего ребенка или взрослого даже в том случае, если он не говорит и приедет к нам с сопровождающим лицом, которое находится с ним много времени.

 

Руководитель проекта по внедрению метода цветокоррекции Иена Джордана (Великобритания) в России   Евгения Киселева

 

Заместитель руководителя проекта по внедрению метода цветокоррекции Иана Джордана в России, главный врач сети оптических салонов ОПТИК СИТИ            в Москве, кандидат медицинских наук  Тамара Давыдовна Абугова     (abugova_td@list.ru)